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全国服务区域：
常州市(天宁区、武进区、钟楼区、金坛区、溧阳市、新北区)
恩施土家族苗族自治州(恩施市、宣恩县、利川市、建始县、来凤县、咸丰县、巴东县、鹤峰县)
葫芦岛市(建昌县、连山区、龙港区、兴城市、南票区、绥中县)
三亚市(崖州区、吉阳区、天涯区、海棠区)
西双版纳傣族自治州(景洪市、勐海县、勐腊县)
烟台市(莱阳市、栖霞市、莱山区、龙口市、招远市、芝罘区、莱州市、福山区、蓬莱区、海阳市、牟平区)
秦皇岛市(海港区、抚宁区、北戴河区、卢龙县、昌黎县、青龙满族自治县、山海关区)
德宏傣族景颇族自治州(芒市、陇川县、梁河县、瑞丽市、盈江县)
迪庆藏族自治州(维西傈僳族自治县、德钦县、香格里拉市)
阜阳市(颍州区、阜南县、颍东区、临泉县、界首市、太和县、颍泉区、颍上县)
佳木斯市(汤原县、抚远市、前进区、郊区、桦南县、东风区、向阳区、同江市、富锦市、桦川县)
兴安盟(阿尔山市、科尔沁右翼前旗、突泉县、科尔沁右翼中旗、扎赉特旗、乌兰浩特市)
泉州市(石狮市、安溪县、泉港区、惠安县、永春县、德化县、南安市、丰泽区、洛江区、晋江市、鲤城区、金门县)
佛山市(禅城区、三水区、南海区、顺德区、高明区)
营口市(老边区、鲅鱼圈区、大石桥市、站前区、盖州市、西市区)
桂林市(永福县、荔浦市、龙胜各族自治县、平乐县、秀峰区、兴安县、阳朔县、叠彩区、灌阳县、七星区、资源县、临桂区、灵川县、雁山区、象山区、恭城瑶族自治县、全州县)
黔东南苗族侗族自治州(黄平县、从江县、天柱县、岑巩县、施秉县、黎平县、三穗县、凯里市、麻江县、榕江县、镇远县、剑河县、雷山县、丹寨县、锦屏县、台江县)
南阳市(西峡县、社旗县、镇平县、唐河县、卧龙区、南召县、邓州市、内乡县、方城县、宛城区、淅川县、桐柏县、新野县)
日照市(莒县、岚山区、五莲县、东港区)
塔城地区(托里县、乌苏市、和布克赛尔蒙古自治县、额敏县、裕民县、塔城市、沙湾市)
通化市(梅河口市、辉南县、通化县、东昌区、集安市、二道江区、柳河县)
随州市(曾都区、广水市、随县)
厦门市(湖里区、翔安区、同安区、思明区、集美区、海沧区)
无锡市(江阴市、梁溪区、宜兴市、新吴区、惠山区、锡山区、滨湖区)
清远市(清新区、连山壮族瑶族自治县、英德市、连南瑶族自治县、清城区、佛冈县、阳山县、连州市)
漳州市(芗城区、长泰区、华安县、东山县、龙文区、诏安县、平和县、漳浦县、云霄县、南靖县、龙海区)
云浮市(郁南县、罗定市、云安区、新兴县、云城区)
漯河市(郾城区、舞阳县、召陵区、源汇区、临颍县)
天水市(秦安县、武山县、甘谷县、清水县、秦州区、张家川回族自治县、麦积区)
孝感市(大悟县、孝南区、云梦县、孝昌县、安陆市、应城市、汉川市)
赣州市(兴国县、大余县、上犹县、瑞金市、全南县、崇义县、定南县、寻乌县、安远县、石城县、南康区、宁都县、信丰县、会昌县、龙南市、章贡区、赣县区、于都县)
武威市(民勤县、天祝藏族自治县、古浪县、凉州区)
百色市(隆林各族自治县、田阳区、德保县、乐业县、右江区、靖西市、凌云县、田林县、平果市、田东县、西林县、那坡县)
吕梁市(交城县、文水县、兴县、方山县、孝义市、岚县、临县、中阳县、交口县、离石区、柳林县、石楼县、汾阳市)
东莞市
扬州市(邗江区、宝应县、江都区、广陵区、仪征市、高邮市)
庆阳市(西峰区、合水县、华池县、正宁县、镇原县、宁县、环县、庆城县)
苏州市(太仓市、姑苏区、虎丘区、张家港市、吴江区、昆山市、常熟市、吴中区、相城区)
辽阳市(辽阳县、灯塔市、文圣区、弓长岭区、宏伟区、白塔区、太子河区)
珠海市(斗门区、金湾区、香洲区)
阿坝藏族羌族自治州(红原县、汶川县、理县、松潘县、金川县、阿坝县、若尔盖县、壤塘县、马尔康市、茂县、九寨沟县、小金县、黑水县)
哈密市(伊州区、伊吾县、巴里坤哈萨克自治县)
宜春市(铜鼓县、丰城市、上高县、袁州区、宜丰县、靖安县、万载县、樟树市、奉新县、高安市)
福州市(平潭县、晋安区、闽清县、闽侯县、鼓楼区、仓山区、罗源县、长乐区、马尾区、连江县、台江区、永泰县、福清市)
安阳市(汤阴县、林州市、北关区、龙安区、滑县、内黄县、殷都区、安阳县、文峰区)
淮安市(盱眙县、清江浦区、洪泽区、淮阴区、淮安区、金湖县、涟水县)
宿迁市(宿城区、泗阳县、泗洪县、沭阳县、宿豫区)
汕尾市(城区、陆丰市、陆河县、海丰县)
哈尔滨市(巴彦县、道外区、五常市、呼兰区、双城区、宾县、通河县、延寿县、松北区、南岗区、香坊区、依兰县、道里区、尚志市、方正县、木兰县、阿城区、平房区)
那曲市(索县、比如县、尼玛县、申扎县、安多县、班戈县、双湖县、色尼区、巴青县、聂荣县、嘉黎县)
襄阳市(樊城区、南漳县、谷城县、保康县、襄城区、宜城市、枣阳市、襄州区、老河口市)
陇南市(两当县、武都区、礼县、徽县、文县、成县、西和县、康县、宕昌县)
淮南市(潘集区、凤台县、谢家集区、寿县、八公山区、田家庵区、大通区)
资阳市(乐至县、雁江区、安岳县)
杭州市(上城区、临平区、萧山区、建德市、滨江区、临安区、桐庐县、西湖区、拱墅区、淳安县、余杭区、钱塘区、富阳区)
舟山市(定海区、岱山县、嵊泗县、普陀区)
聊城市(茌平区、阳谷县、冠县、莘县、东阿县、高唐县、东昌府区、临清市)
武汉市(江夏区、新洲区、东西湖区、江岸区、青山区、汉阳区、汉南区、蔡甸区、洪山区、武昌区、硚口区、黄陂区、江汉区)
吉安市(万安县、吉州区、吉安县、泰和县、安福县、井冈山市、遂川县、永丰县、永新县、吉水县、新干县、峡江县、青原区)
丽江市(永胜县、玉龙纳西族自治县、华坪县、宁蒗彝族自治县、古城区)
乌鲁木齐市(天山区、乌鲁木齐县、新市区、米东区、达坂城区、头屯河区、沙依巴克区、水磨沟区)
儋州市
绍兴市(越城区、新昌县、柯桥区、诸暨市、嵊州市、上虞区)
合肥市(长丰县、肥东县、巢湖市、庐阳区、肥西县、瑶海区、庐江县、蜀山区、包河区)
本溪市(溪湖区、明山区、桓仁满族自治县、南芬区、本溪满族自治县、平山区)
唐山市(迁安市、遵化市、曹妃甸区、迁西县、滦州市、开平区、丰润区、古冶区、路北区、滦南县、乐亭县、路南区、玉田县、丰南区)
邢台市(巨鹿县、威县、信都区、柏乡县、广宗县、宁晋县、临城县、襄都区、清河县、南宫市、沙河市、临西县、南和区、内丘县、隆尧县、任泽区、新河县、平乡县)
益阳市(安化县、南县、桃江县、资阳区、沅江市、赫山区)
荆门市(京山市、钟祥市、掇刀区、沙洋县、东宝区)
淄博市(桓台县、沂源县、淄川区、周村区、博山区、张店区、高青县、临淄区)
忻州市(五台县、宁武县、忻府区、河曲县、神池县、五寨县、代县、岢岚县、偏关县、繁峙县、静乐县、保德县、定襄县、原平市)
甘南藏族自治州(夏河县、碌曲县、临潭县、合作市、玛曲县、卓尼县、迭部县、舟曲县)
亳州市(涡阳县、谯城区、利辛县、蒙城县)
克拉玛依市(克拉玛依区、白碱滩区、独山子区、乌尔禾区)
玉林市(博白县、兴业县、福绵区、北流市、玉州区、陆川县、容县)
大连市(中山区、金州区、庄河市、沙河口区、长海县、甘井子区、西岗区、旅顺口区、瓦房店市、普兰店区)
贵阳市(开阳县、花溪区、清镇市、乌当区、观山湖区、南明区、白云区、息烽县、修文县、云岩区)
中山市
青岛市(市北区、市南区、莱西市、黄岛区、崂山区、平度市、即墨区、胶州市、城阳区、李沧区)
金昌市(永昌县、金川区)
太原市(晋源区、阳曲县、万柏林区、尖草坪区、迎泽区、娄烦县、杏花岭区、小店区、古交市、清徐县)
娄底市(涟源市、双峰县、娄星区、冷水江市、新化县)
延边朝鲜族自治州(和龙市、敦化市、延吉市、图们市、珲春市、汪清县、龙井市、安图县)
克孜勒苏柯尔克孜自治州(阿克陶县、乌恰县、阿图什市、阿合奇县)
沧州市(运河区、河间市、黄骅市、南皮县、盐山县、新华区、献县、青县、吴桥县、东光县、任丘市、肃宁县、沧县、孟村回族自治县、泊头市、海兴县)
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梅州市(蕉岭县、兴宁市、丰顺县、平远县、梅江区、梅县区、大埔县、五华县)
酒泉市(肃州区、玉门市、肃北蒙古族自治县、瓜州县、阿克塞哈萨克族自治县、金塔县、敦煌市)
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呼和浩特市(新城区、武川县、和林格尔县、玉泉区、赛罕区、托克托县、回民区、清水河县、土默特左旗)
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来源：瞭望东方周刊
在医疗方面，更好地推进分级诊疗是我国医改的首要目标。
《瞭望东方周刊》记者周丽娜 编辑高雪梅
2024年10月14日，北京安贞医院通州院区就诊大厅（李欣/摄）
党的二十届三中全会对深化医药卫生体制改革作出部署，包括促进医疗、医保、医药协同发展和治理；促进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局等。
2009年，国家启动医药卫生体制改革伊始，刘国恩应邀参与国家医改研究工作。2011年，他入选国务院医改领导小组成立的第一届医改专家咨询委员会。2018年，首次国家医保药品目录谈判（以下简称“国谈”）启动，刘国恩作为药物经济学专家组组长连续三年参与此项工作，并一直担任《中国药物经济学评价指南》的主编。
近日，《瞭望东方周刊》就分级诊疗体系建设、医保制度改革、创新药发展等问题专访了中国医学科学院学部委员，北京大学全球健康发展研究院院长、国家发展研究院北大博雅特聘教授刘国恩。
刘国恩
加快建设分级诊疗体系
《瞭望东方周刊》：当前医疗改革的首要目标是什么？
刘国恩：在医疗方面，更好地推进分级诊疗是我国医改的首要目标。
分级诊疗，简而言之，就是根据患者病情的轻重缓急，将其引导至最适合的医疗服务层级机构就医。我国医疗服务主体主要为三级：三级医院、二级医院和基层医疗机构（社区卫生服务中心、社区医院、乡镇卫生院等）。
当下，三级医院和基层医疗机构的矛盾较为突出。中国的三级医院常年类似“战地”医院，门诊部被海量普通患者围得水泄不通。与此同时，基层医疗机构患者稀少，医疗资源得不到充分有效利用。
患者盲目就医主要源自就医制度。以往体制形成了以大医院为主的医疗服务体系，不管是小病还是大病，慢性病还是传染病，急症诊疗还是长期治疗，都能在三级大医院一站式解决。三级医院提供全方位医疗服务以便利患者就医，但也导致患者时间成本和医疗费用高昂，有效分级诊疗受阻。
中国的三级医院有急诊服务、住院服务和门诊服务三大块业务。大医院具备抢救危急患者的人财物资源优势，所以急诊部必不可少，各国也都是如此；住院部提供专科重症患者的住院会诊、检查、诊疗、护理的服务保障，也不可缺失，但门诊部在世界上的大多数国家，尤其在发达国家较为罕见。之所以如此，是因为我国社区服务平台没有形成以家庭医生为居民健康“守门人”的完善制度，导致三级医院门诊部拥挤着大量普通病患。不少研究表明，70%到80%的患者其实没有必要到协和、华西这样的顶级三甲医院去排队挂号看门诊。
2024年9月5日，浙江省绍兴市越城区东浦街道社区卫生服务中心的医护人员上门为“家庭病床”患者进行巡诊、护理等健康服务（徐昱/摄）
根据国家卫生健康委每年发布的《我国卫生健康事业发展统计公报》，2011年，全国总诊疗人次为62.7亿，到了2021年，这一数字已经上涨到84.7亿，增长35%。然而，在增长的诊疗人次中，基层医疗的诊疗人次仅从38.1亿增加到42.5亿，增幅为12%。相比之下，三级医院的诊疗人次则从9亿猛增到22.3亿，增幅高达148%。
这一组统计数据表明在我国居民总体健康水平不断提高的前提下，大医院对普通门诊的虹吸效应越来越强。这就说明引导普通门诊患者流向基层医疗的“分级诊疗”，还任重道远。
《瞭望东方周刊》：分级诊疗有何好处？
刘国恩：如果能够合理地将三级医院70%到80%的普通门诊患者引导到社区服务平台就诊，这将带来诸多好处。
首先，这能显著减轻三级医院的诊疗压力。大医院的专家医生资源稀缺，不必在门诊每天接待几十乃至上百位普通门诊患者，从而可以把充足的时间、精力更好地用于照护疑难重症的住院患者、医学研究以及培养医学生。
其次，对患者而言，如果在社区就能获得优质门诊服务，则无需到大医院排队挂号，不仅节省大量时间、费用，还能获得社区医生更耐心的问诊。当前，许多患者反映在大医院看门诊时，医生因接诊量大而与患者缺乏必要的交流时间，更顾不上好的态度。但在社区，由于患者数量相对较少，医生可以有更多时间与患者沟通，提供更温馨、更人性化的服务，这不仅有助于提升医疗质量，也有利于促进良好的医患关系。
此外，随着患者数量增加，社区卫生服务体系的发展空间也将因此得到拓展。社区医务工作者的工作条件和待遇也会相应提高，从而增强他们扎根社区服务的意愿。
当然，患者可能会担心，在社区看普通医生是否不如去大医院看专家更好？事实上，大量国内外医学文献和医学实践表明，对于大多普通常见疾病的诊疗，专科专家并非最适合，而富有经验、时间和爱心的全科医生会更具优势。全科医生具备更为全面的医学知识，能够从身体系统的角度看待疾病，从而成为普通患者更为适合的“守门人”角色，为其提供有效、可及的首诊服务。从首诊服务的品质上看，全科医生更为见多识广，时间更充足，更了解社区居民，因此比专科专家更具优势。
《瞭望东方周刊》：如何让患者愿意到社区看病？
刘国恩：这需要实现患者能够很方便地见到称职的全科医生，同时全科医生对服务社区的居民有更多了解。客观来看，医疗服务体系长期以来对专科医疗高度重视，而全科医疗发展仍有待提升。重专科、轻全科的倾向在我国医学院校的学科设置中可见一斑，这导致了全科医生尚缺乏系统且高质量的培养路径。
在合格全科医生仍然短缺的发展阶段，内科医生、儿科医生或可在一定程度上能扮演过渡性角色，但并不能完全替代全科医生的职能。从2009年医改至今，虽提出了分级诊疗目标，但从服务供给侧看，全国近480万名医师在不同级别的纵向流动和分工协作方面仍待得到有效改善。
在此期间，虽然提出了医生可以多点执业，但因为相关制度配套尚未同步跟进，医生多点执业所涉及的一系列问题仍待破解。例如，职业升迁、医学研究和学生培养等诸多问题在其新的执业地点都可能成为障碍，尤其是在社区的民营诊所。因此，大多数医生难以从大医院转向社区基层医疗，这也导致社区医疗服务平台仍然缺乏充足的优质医生资源。
公立医院的改革成功，必须要让普通门诊患者跟随医生走出三级医院，其中如何从服务供给侧发力是关键，即从大医院“解放”出医生，助力他们到社区去，到群众当中去，通过大量的社区诊所平台，为广大普通患者担负起医疗“守门人”的把关角色，从而把大医院留给重症、急诊患者。
只有将大医院转变为开放共享的高端优质医疗平台，大医院如同“铁打的营盘”，医生变成“流水的兵”，基层医疗和三级医院上下联动，患者作为需求端才可能随着供给端的转变而转变，促进医疗服务供需服务在不同层级实现更好匹配。
医保改革成效显著
《瞭望东方周刊》：你曾多次参与国谈，能否谈谈医保制度改革成效如何？
刘国恩：2018年，国家医保局成立后，为了更系统、科学、高效地调整医保药品目录，医保局建立了从专家组评估到企业谈判的药品遴选机制，为国家医保支付决策提供了更为有序、透明的技术支撑。
首先，2018年起，国家医保药品目录调整周期从最长7年缩短至1年。此前，药品目录的更新调整及价格管理依赖于人为的行政手段，缺乏明确的专家评审机制。另外，企业过去也难以预测评审周期，新药上市后需等待数年才可能进入医保目录，不仅影响了企业的运营效率，也延缓了居民获取新药的速度。2018年后，不仅为企业和居民提供了明确的时间预期，也大幅提高了新药进入医保的速度。
其次，专家组的机制引入是此次改革的另一特点，包括临床专家组、医保专家组和经济专家组三部分。临床专家组由全国医药专家组成，他们凭借丰富的临床经验和专业知识，给出基于经验的意见；各地方政府直接参与医保管理的人员组成医保专家组，测算该药品进入医保后的医保基金承受能力；经济学专家组则基于企业提交的数据材料和研究文献，判断评估药物是否物有所值，从而给出经济学评价的建议。
各专家组在集中评估期间，既不交流，也不见面讨论，尽可能坚持评估意见的独立性和公正性。行政部门综合各专家组的意见后，形成最终谈判组所需的信封建议支付标准，再由谈判组与企业进行谈判，达成是否进入医保及支付标准的共识。
《瞭望东方周刊》：如何让参保人都能享受到应有的医疗保障？
刘国恩：2019年之前，全民医保体系包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗，三者的报销比例和保障范围都不尽相同。
经过逐年不断完善，到2019年，全国范围内的城乡医保完成并轨，实现了同地区、同保障的城乡居民医保制度。
与此同时，我们也应认识到，目前的城乡居民医保、职工医保和公费医疗之间仍存在差异，这也需要有更高层面的改革设计。
当然，从提高资源配置效率和公平的角度看，如果未来能够推动目前职工医保、居民医保和公费医疗的并轨破题，进一步升级全民医保体系，将是国家医保制度的更大进步，这也是值得大家深入探讨研究的重大课题。
合力助推创新药发展
《瞭望东方周刊》：医保购买与新药投资回报如何平衡？
刘国恩：任何制度都不可能一蹴而就达到十全十美，基本医保制度同样有诸多待完善之处。对创新药企来说，现在新药从上市到纳入医保的时间大幅缩短，企业可获得更广阔市场需求和更快的市场扩展，但进医保也降低了自主定价权，如果回报率降低，也会在一定程度影响持续创新投入。
在机遇与挑战并存时，如何制定长期研发计划，成为创新药企面临的一项艰巨任务。国家医保制度如何既能确保基本医药服务的有效支付，又能更好促进国内的医药创新，是需要大家共同关注和深思的医药发展课题。
从药物经济学评价的角度看，我们最关注的是新药成本和健康收益的关系，后者的通用评价指标是具有生活品质的一年寿命，即所谓的质量调整生命年（QALY）。按照上世纪90年代世界卫生组织的参考建议：相对于现有临床可及的药物，如果1款新药能够延长患者1年的QALY，只要增加的费用不超过所在国家人均GDP的3倍，都属于物有所值的可推荐医保支付范围，具体支付水平视国家的平均收入水平进行相应调整。
就目前中国的情况而言，自2018年国家医保局成立以来，我国已连续7年开展医保谈判。对于绝大多数医保目录药品而言，医保支付一个QALY获益的平均支付标准在1到1.5倍GDP，并向罕见病、儿童特殊人群等进行适当上调倾斜，提升到了1.5倍到2倍GDP以上。
可以看出，国家医保进一步提升新药的支付标准仍然还有空间。提高支付标准需要加大力度筹集医保资金，这涉及企业、个人和财政三方面的贡献。企业支付会核算为用人成本，财政源自税收，个人缴费为税后可支配收入，归根到底都是居民个人埋单。收入不变的情况下，人们是否愿意从吃、穿、住、行等其他生活方面调整支出用于健康，这需要个人进行取舍。从国家层面来看，将健康作为优先发展战略，通过调整其他领域的财政开支、减少医保资金浪费等增加医保资金筹集也是开源渠道。
另一个可能的资源配置方式是从现有的医保基金结余中寻找空间。特别是职工医保经年累计结余规模较大，是否有可能调整结余资金的比例，使其更为合理用于当年支付，从而能够从支付标准上给创新药企更多支持，避免企业因过高财务压力而面临财务危机，从而影响医药创新步伐。
我们应该并且也有能力在未来的医保支付标准中向创新医药加大支持力度。事实上，在2023年，全国药物经济学专家做过一次大规模的系统问卷调查，根据基于此调查发表在《ValueinHealth》的论文，药物经济学专家们对促进医药创新给出了更为积极的支持意见。
《瞭望东方周刊》：创新药发展为何重要？
刘国恩：近年来，国家强调创新驱动发展。环顾全球，各国在研发创新的投入上，医药产业的研发投入几乎一直高居榜首，根据美国500强的股市数据，医药投资的回报也显著优于其他行业的表现。因此，如果一个国家要走创新驱动发展道路，医药创新必然是引领整体研发投入的标杆产业。
当下，我们有理由思考如何更好支持医药创新，除了提升医保支付标准外，还可以探索其他方式，包括让未纳入医保的新药、医疗器械和医疗服务业能顺利进入医院系统，让一部分急需、自愿且有能力自费支付的病患得以使用。此举既不会对医保资金构成压力，又能满足部分特殊群体需求，还能间接惠及一般患者。因为这类自费患者减少使用医保药物，也可把更多的基本医保资源留给普通患者。此举也能在一定程度上提高研发企业的投资回报，更好促进持续的技术创新，进而可能更快惠及大众。
2024年12月17日，在青海省海南藏族自治州共和县中医院，医生高俊萍（右）在给患者做心电图（张龙/摄）
《瞭望东方周刊》：2016年，国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》提出，“坚持政府主导与调动社会、个人的积极性相结合”。个人行为对健康的影响有多大？
刘国恩：根据大量中外医学文献的证据，人们的健康水平其实在很大程度上掌握在自己手中。一般而言，决定个人健康水平的一半可归因于“外因”条件，包括遗传基因、生活环境以及医疗资源，另一半则取决于“内因”的健康生活方式，包括合理膳食、控烟少酒以及体育锻炼等能够自我主导的行为习惯。
新闻结尾
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