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酒泉市(金塔县、肃北蒙古族自治县、肃州区、玉门市、阿克塞哈萨克族自治县、瓜州县、敦煌市)
陇南市(徽县、礼县、两当县、康县、宕昌县、文县、西和县、成县、武都区)
德阳市(绵竹市、罗江区、旌阳区、广汉市、中江县、什邡市)
佛山市(南海区、禅城区、顺德区、三水区、高明区)
长春市(农安县、绿园区、南关区、朝阳区、二道区、双阳区、九台区、榆树市、公主岭市、宽城区、德惠市)
平顶山市(郏县、湛河区、叶县、舞钢市、鲁山县、宝丰县、石龙区、汝州市、卫东区、新华区)
恩施土家族苗族自治州(宣恩县、巴东县、恩施市、咸丰县、利川市、建始县、来凤县、鹤峰县)
毕节市(赫章县、七星关区、威宁彝族回族苗族自治县、织金县、黔西市、纳雍县、大方县、金沙县)
松原市(长岭县、前郭尔罗斯蒙古族自治县、乾安县、扶余市、宁江区)
鸡西市(密山市、鸡东县、滴道区、恒山区、麻山区、虎林市、城子河区、梨树区、鸡冠区)
遵义市(余庆县、凤冈县、播州区、正安县、汇川区、红花岗区、习水县、绥阳县、道真仡佬族苗族自治县、桐梓县、湄潭县、务川仡佬族苗族自治县、赤水市、仁怀市)
西宁市(城西区、城东区、城北区、大通回族土族自治县、城中区、湟中区、湟源县)
临沧市(双江拉祜族佤族布朗族傣族自治县、耿马傣族佤族自治县、镇康县、永德县、云县、凤庆县、沧源佤族自治县、临翔区)
阜阳市(太和县、临泉县、颍州区、颍上县、界首市、颍泉区、阜南县、颍东区)
晋城市(阳城县、高平市、泽州县、沁水县、陵川县、城区)
济宁市(汶上县、嘉祥县、泗水县、梁山县、任城区、微山县、金乡县、曲阜市、兖州区、鱼台县、邹城市)
黑河市(逊克县、五大连池市、嫩江市、孙吴县、北安市、爱辉区)
新疆维吾尔自治区
咸阳市(兴平市、杨陵区、秦都区、渭城区、长武县、武功县、永寿县、礼泉县、旬邑县、三原县、乾县、彬州市、泾阳县、淳化县)
泰安市(岱岳区、肥城市、宁阳县、泰山区、东平县、新泰市)
白城市(镇赉县、大安市、洮北区、通榆县、洮南市)
张家界市(慈利县、桑植县、永定区、武陵源区)
鞍山市(千山区、铁东区、台安县、海城市、立山区、铁西区、岫岩满族自治县)
南阳市(新野县、方城县、淅川县、邓州市、桐柏县、社旗县、宛城区、内乡县、西峡县、南召县、卧龙区、唐河县、镇平县)
潍坊市(坊子区、高密市、临朐县、昌邑市、诸城市、潍城区、青州市、奎文区、寒亭区、昌乐县、安丘市、寿光市)
嘉兴市(海盐县、桐乡市、南湖区、海宁市、嘉善县、平湖市、秀洲区)
台州市(椒江区、黄岩区、温岭市、仙居县、三门县、玉环市、路桥区、临海市、天台县)
周口市(郸城县、项城市、沈丘县、扶沟县、淮阳区、太康县、川汇区、西华县、鹿邑县、商水县)
广安市(岳池县、华蓥市、武胜县、前锋区、邻水县、广安区)
海南藏族自治州(同德县、兴海县、贵德县、贵南县、共和县)
海西蒙古族藏族自治州(德令哈市、都兰县、茫崖市、格尔木市、乌兰县、天峻县)
博尔塔拉蒙古自治州(精河县、博乐市、温泉县、阿拉山口市)
黔西南布依族苗族自治州(兴义市、安龙县、兴仁市、普安县、册亨县、贞丰县、晴隆县、望谟县)
海口市(龙华区、琼山区、秀英区、美兰区)
内江市(市中区、东兴区、隆昌市、威远县、资中县)
眉山市(仁寿县、丹棱县、东坡区、彭山区、青神县、洪雅县)
铜仁市(万山区、江口县、沿河土家族自治县、玉屏侗族自治县、碧江区、石阡县、德江县、印江土家族苗族自治县、松桃苗族自治县、思南县)
湘西土家族苗族自治州(古丈县、永顺县、龙山县、泸溪县、凤凰县、花垣县、吉首市、保靖县)
安康市(紫阳县、汉滨区、石泉县、平利县、岚皋县、汉阴县、旬阳市、宁陕县、镇坪县、白河县)
黄冈市(团风县、黄梅县、红安县、麻城市、黄州区、罗田县、英山县、武穴市、浠水县、蕲春县)
金昌市(永昌县、金川区)
怀化市(溆浦县、通道侗族自治县、新晃侗族自治县、靖州苗族侗族自治县、中方县、辰溪县、麻阳苗族自治县、芷江侗族自治县、会同县、沅陵县、洪江市、鹤城区)
林芝市(米林市、察隅县、工布江达县、墨脱县、朗县、波密县、巴宜区)
阿里地区(改则县、革吉县、噶尔县、日土县、札达县、措勤县、普兰县)
萍乡市(莲花县、芦溪县、上栗县、安源区、湘东区)
南通市(海安市、启东市、如皋市、崇川区、海门区、通州区、如东县)
上饶市(德兴市、弋阳县、铅山县、横峰县、玉山县、婺源县、鄱阳县、广信区、万年县、信州区、余干县、广丰区)
中卫市(海原县、中宁县、沙坡头区)
温州市(龙湾区、永嘉县、鹿城区、龙港市、文成县、乐清市、瑞安市、瓯海区、平阳县、泰顺县、苍南县、洞头区)
平凉市(庄浪县、灵台县、华亭市、静宁县、崆峒区、崇信县、泾川县)
烟台市(蓬莱区、海阳市、龙口市、芝罘区、莱州市、牟平区、福山区、栖霞市、莱阳市、莱山区、招远市)
黄南藏族自治州(同仁市、泽库县、河南蒙古族自治县、尖扎县)
锦州市(义县、凌海市、凌河区、北镇市、古塔区、太和区、黑山县)
晋中市(榆社县、和顺县、灵石县、寿阳县、榆次区、太谷区、平遥县、昔阳县、祁县、左权县、介休市)
泰州市(高港区、泰兴市、兴化市、姜堰区、海陵区、靖江市)
伊春市(友好区、乌翠区、金林区、丰林县、汤旺县、大箐山县、铁力市、伊美区、南岔县、嘉荫县)
长治市(襄垣县、潞州区、沁县、屯留区、平顺县、长子县、武乡县、沁源县、上党区、黎城县、潞城区、壶关县)
青岛市(城阳区、市南区、平度市、李沧区、市北区、莱西市、崂山区、黄岛区、胶州市、即墨区)
秦皇岛市(昌黎县、青龙满族自治县、北戴河区、抚宁区、卢龙县、海港区、山海关区)
黄山市(徽州区、屯溪区、黄山区、休宁县、歙县、黟县、祁门县)
珠海市(香洲区、斗门区、金湾区)
武汉市(江夏区、江岸区、新洲区、蔡甸区、汉南区、青山区、武昌区、东西湖区、黄陂区、汉阳区、江汉区、硚口区、洪山区)
海东市(化隆回族自治县、民和回族土族自治县、循化撒拉族自治县、平安区、乐都区、互助土族自治县)
张掖市(肃南裕固族自治县、民乐县、山丹县、临泽县、高台县、甘州区)
白山市(江源区、靖宇县、抚松县、临江市、浑江区、长白朝鲜族自治县)
崇左市(大新县、凭祥市、天等县、宁明县、江州区、扶绥县、龙州县)
兴安盟(科尔沁右翼中旗、乌兰浩特市、突泉县、阿尔山市、科尔沁右翼前旗、扎赉特旗)
宣城市(广德市、泾县、绩溪县、宣州区、宁国市、旌德县、郎溪县)
中山市
内蒙古自治区
邢台市(沙河市、威县、襄都区、南宫市、平乡县、临城县、任泽区、内丘县、临西县、广宗县、宁晋县、信都区、新河县、南和区、柏乡县、巨鹿县、隆尧县、清河县)
赤峰市(阿鲁科尔沁旗、翁牛特旗、克什克腾旗、敖汉旗、巴林右旗、松山区、喀喇沁旗、红山区、宁城县、巴林左旗、林西县、元宝山区)
茂名市(电白区、化州市、茂南区、高州市、信宜市)
宁德市(柘荣县、古田县、蕉城区、福安市、周宁县、寿宁县、福鼎市、屏南县、霞浦县)
哈尔滨市(道外区、依兰县、松北区、南岗区、巴彦县、阿城区、平房区、延寿县、双城区、道里区、通河县、香坊区、方正县、尚志市、呼兰区、宾县、五常市、木兰县)
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怒江傈僳族自治州(泸水市、贡山独龙族怒族自治县、福贡县、兰坪白族普米族自治县)
扬州市(仪征市、江都区、高邮市、宝应县、广陵区、邗江区)
荆州市(松滋市、公安县、沙市区、洪湖市、荆州区、监利市、江陵县、石首市)
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果洛藏族自治州(玛沁县、久治县、达日县、甘德县、班玛县、玛多县)
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来源：瞭望东方周刊
在医疗方面，更好地推进分级诊疗是我国医改的首要目标。
《瞭望东方周刊》记者周丽娜 编辑高雪梅
2024年10月14日，北京安贞医院通州院区就诊大厅（李欣/摄）
党的二十届三中全会对深化医药卫生体制改革作出部署，包括促进医疗、医保、医药协同发展和治理；促进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局等。
2009年，国家启动医药卫生体制改革伊始，刘国恩应邀参与国家医改研究工作。2011年，他入选国务院医改领导小组成立的第一届医改专家咨询委员会。2018年，首次国家医保药品目录谈判（以下简称“国谈”）启动，刘国恩作为药物经济学专家组组长连续三年参与此项工作，并一直担任《中国药物经济学评价指南》的主编。
近日，《瞭望东方周刊》就分级诊疗体系建设、医保制度改革、创新药发展等问题专访了中国医学科学院学部委员，北京大学全球健康发展研究院院长、国家发展研究院北大博雅特聘教授刘国恩。
刘国恩
加快建设分级诊疗体系
《瞭望东方周刊》：当前医疗改革的首要目标是什么？
刘国恩：在医疗方面，更好地推进分级诊疗是我国医改的首要目标。
分级诊疗，简而言之，就是根据患者病情的轻重缓急，将其引导至最适合的医疗服务层级机构就医。我国医疗服务主体主要为三级：三级医院、二级医院和基层医疗机构（社区卫生服务中心、社区医院、乡镇卫生院等）。
当下，三级医院和基层医疗机构的矛盾较为突出。中国的三级医院常年类似“战地”医院，门诊部被海量普通患者围得水泄不通。与此同时，基层医疗机构患者稀少，医疗资源得不到充分有效利用。
患者盲目就医主要源自就医制度。以往体制形成了以大医院为主的医疗服务体系，不管是小病还是大病，慢性病还是传染病，急症诊疗还是长期治疗，都能在三级大医院一站式解决。三级医院提供全方位医疗服务以便利患者就医，但也导致患者时间成本和医疗费用高昂，有效分级诊疗受阻。
中国的三级医院有急诊服务、住院服务和门诊服务三大块业务。大医院具备抢救危急患者的人财物资源优势，所以急诊部必不可少，各国也都是如此；住院部提供专科重症患者的住院会诊、检查、诊疗、护理的服务保障，也不可缺失，但门诊部在世界上的大多数国家，尤其在发达国家较为罕见。之所以如此，是因为我国社区服务平台没有形成以家庭医生为居民健康“守门人”的完善制度，导致三级医院门诊部拥挤着大量普通病患。不少研究表明，70%到80%的患者其实没有必要到协和、华西这样的顶级三甲医院去排队挂号看门诊。
2024年9月5日，浙江省绍兴市越城区东浦街道社区卫生服务中心的医护人员上门为“家庭病床”患者进行巡诊、护理等健康服务（徐昱/摄）
根据国家卫生健康委每年发布的《我国卫生健康事业发展统计公报》，2011年，全国总诊疗人次为62.7亿，到了2021年，这一数字已经上涨到84.7亿，增长35%。然而，在增长的诊疗人次中，基层医疗的诊疗人次仅从38.1亿增加到42.5亿，增幅为12%。相比之下，三级医院的诊疗人次则从9亿猛增到22.3亿，增幅高达148%。
这一组统计数据表明在我国居民总体健康水平不断提高的前提下，大医院对普通门诊的虹吸效应越来越强。这就说明引导普通门诊患者流向基层医疗的“分级诊疗”，还任重道远。
《瞭望东方周刊》：分级诊疗有何好处？
刘国恩：如果能够合理地将三级医院70%到80%的普通门诊患者引导到社区服务平台就诊，这将带来诸多好处。
首先，这能显著减轻三级医院的诊疗压力。大医院的专家医生资源稀缺，不必在门诊每天接待几十乃至上百位普通门诊患者，从而可以把充足的时间、精力更好地用于照护疑难重症的住院患者、医学研究以及培养医学生。
其次，对患者而言，如果在社区就能获得优质门诊服务，则无需到大医院排队挂号，不仅节省大量时间、费用，还能获得社区医生更耐心的问诊。当前，许多患者反映在大医院看门诊时，医生因接诊量大而与患者缺乏必要的交流时间，更顾不上好的态度。但在社区，由于患者数量相对较少，医生可以有更多时间与患者沟通，提供更温馨、更人性化的服务，这不仅有助于提升医疗质量，也有利于促进良好的医患关系。
此外，随着患者数量增加，社区卫生服务体系的发展空间也将因此得到拓展。社区医务工作者的工作条件和待遇也会相应提高，从而增强他们扎根社区服务的意愿。
当然，患者可能会担心，在社区看普通医生是否不如去大医院看专家更好？事实上，大量国内外医学文献和医学实践表明，对于大多普通常见疾病的诊疗，专科专家并非最适合，而富有经验、时间和爱心的全科医生会更具优势。全科医生具备更为全面的医学知识，能够从身体系统的角度看待疾病，从而成为普通患者更为适合的“守门人”角色，为其提供有效、可及的首诊服务。从首诊服务的品质上看，全科医生更为见多识广，时间更充足，更了解社区居民，因此比专科专家更具优势。
《瞭望东方周刊》：如何让患者愿意到社区看病？
刘国恩：这需要实现患者能够很方便地见到称职的全科医生，同时全科医生对服务社区的居民有更多了解。客观来看，医疗服务体系长期以来对专科医疗高度重视，而全科医疗发展仍有待提升。重专科、轻全科的倾向在我国医学院校的学科设置中可见一斑，这导致了全科医生尚缺乏系统且高质量的培养路径。
在合格全科医生仍然短缺的发展阶段，内科医生、儿科医生或可在一定程度上能扮演过渡性角色，但并不能完全替代全科医生的职能。从2009年医改至今，虽提出了分级诊疗目标，但从服务供给侧看，全国近480万名医师在不同级别的纵向流动和分工协作方面仍待得到有效改善。
在此期间，虽然提出了医生可以多点执业，但因为相关制度配套尚未同步跟进，医生多点执业所涉及的一系列问题仍待破解。例如，职业升迁、医学研究和学生培养等诸多问题在其新的执业地点都可能成为障碍，尤其是在社区的民营诊所。因此，大多数医生难以从大医院转向社区基层医疗，这也导致社区医疗服务平台仍然缺乏充足的优质医生资源。
公立医院的改革成功，必须要让普通门诊患者跟随医生走出三级医院，其中如何从服务供给侧发力是关键，即从大医院“解放”出医生，助力他们到社区去，到群众当中去，通过大量的社区诊所平台，为广大普通患者担负起医疗“守门人”的把关角色，从而把大医院留给重症、急诊患者。
只有将大医院转变为开放共享的高端优质医疗平台，大医院如同“铁打的营盘”，医生变成“流水的兵”，基层医疗和三级医院上下联动，患者作为需求端才可能随着供给端的转变而转变，促进医疗服务供需服务在不同层级实现更好匹配。
医保改革成效显著
《瞭望东方周刊》：你曾多次参与国谈，能否谈谈医保制度改革成效如何？
刘国恩：2018年，国家医保局成立后，为了更系统、科学、高效地调整医保药品目录，医保局建立了从专家组评估到企业谈判的药品遴选机制，为国家医保支付决策提供了更为有序、透明的技术支撑。
首先，2018年起，国家医保药品目录调整周期从最长7年缩短至1年。此前，药品目录的更新调整及价格管理依赖于人为的行政手段，缺乏明确的专家评审机制。另外，企业过去也难以预测评审周期，新药上市后需等待数年才可能进入医保目录，不仅影响了企业的运营效率，也延缓了居民获取新药的速度。2018年后，不仅为企业和居民提供了明确的时间预期，也大幅提高了新药进入医保的速度。
其次，专家组的机制引入是此次改革的另一特点，包括临床专家组、医保专家组和经济专家组三部分。临床专家组由全国医药专家组成，他们凭借丰富的临床经验和专业知识，给出基于经验的意见；各地方政府直接参与医保管理的人员组成医保专家组，测算该药品进入医保后的医保基金承受能力；经济学专家组则基于企业提交的数据材料和研究文献，判断评估药物是否物有所值，从而给出经济学评价的建议。
各专家组在集中评估期间，既不交流，也不见面讨论，尽可能坚持评估意见的独立性和公正性。行政部门综合各专家组的意见后，形成最终谈判组所需的信封建议支付标准，再由谈判组与企业进行谈判，达成是否进入医保及支付标准的共识。
《瞭望东方周刊》：如何让参保人都能享受到应有的医疗保障？
刘国恩：2019年之前，全民医保体系包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗，三者的报销比例和保障范围都不尽相同。
经过逐年不断完善，到2019年，全国范围内的城乡医保完成并轨，实现了同地区、同保障的城乡居民医保制度。
与此同时，我们也应认识到，目前的城乡居民医保、职工医保和公费医疗之间仍存在差异，这也需要有更高层面的改革设计。
当然，从提高资源配置效率和公平的角度看，如果未来能够推动目前职工医保、居民医保和公费医疗的并轨破题，进一步升级全民医保体系，将是国家医保制度的更大进步，这也是值得大家深入探讨研究的重大课题。
合力助推创新药发展
《瞭望东方周刊》：医保购买与新药投资回报如何平衡？
刘国恩：任何制度都不可能一蹴而就达到十全十美，基本医保制度同样有诸多待完善之处。对创新药企来说，现在新药从上市到纳入医保的时间大幅缩短，企业可获得更广阔市场需求和更快的市场扩展，但进医保也降低了自主定价权，如果回报率降低，也会在一定程度影响持续创新投入。
在机遇与挑战并存时，如何制定长期研发计划，成为创新药企面临的一项艰巨任务。国家医保制度如何既能确保基本医药服务的有效支付，又能更好促进国内的医药创新，是需要大家共同关注和深思的医药发展课题。
从药物经济学评价的角度看，我们最关注的是新药成本和健康收益的关系，后者的通用评价指标是具有生活品质的一年寿命，即所谓的质量调整生命年（QALY）。按照上世纪90年代世界卫生组织的参考建议：相对于现有临床可及的药物，如果1款新药能够延长患者1年的QALY，只要增加的费用不超过所在国家人均GDP的3倍，都属于物有所值的可推荐医保支付范围，具体支付水平视国家的平均收入水平进行相应调整。
就目前中国的情况而言，自2018年国家医保局成立以来，我国已连续7年开展医保谈判。对于绝大多数医保目录药品而言，医保支付一个QALY获益的平均支付标准在1到1.5倍GDP，并向罕见病、儿童特殊人群等进行适当上调倾斜，提升到了1.5倍到2倍GDP以上。
可以看出，国家医保进一步提升新药的支付标准仍然还有空间。提高支付标准需要加大力度筹集医保资金，这涉及企业、个人和财政三方面的贡献。企业支付会核算为用人成本，财政源自税收，个人缴费为税后可支配收入，归根到底都是居民个人埋单。收入不变的情况下，人们是否愿意从吃、穿、住、行等其他生活方面调整支出用于健康，这需要个人进行取舍。从国家层面来看，将健康作为优先发展战略，通过调整其他领域的财政开支、减少医保资金浪费等增加医保资金筹集也是开源渠道。
另一个可能的资源配置方式是从现有的医保基金结余中寻找空间。特别是职工医保经年累计结余规模较大，是否有可能调整结余资金的比例，使其更为合理用于当年支付，从而能够从支付标准上给创新药企更多支持，避免企业因过高财务压力而面临财务危机，从而影响医药创新步伐。
我们应该并且也有能力在未来的医保支付标准中向创新医药加大支持力度。事实上，在2023年，全国药物经济学专家做过一次大规模的系统问卷调查，根据基于此调查发表在《ValueinHealth》的论文，药物经济学专家们对促进医药创新给出了更为积极的支持意见。
《瞭望东方周刊》：创新药发展为何重要？
刘国恩：近年来，国家强调创新驱动发展。环顾全球，各国在研发创新的投入上，医药产业的研发投入几乎一直高居榜首，根据美国500强的股市数据，医药投资的回报也显著优于其他行业的表现。因此，如果一个国家要走创新驱动发展道路，医药创新必然是引领整体研发投入的标杆产业。
当下，我们有理由思考如何更好支持医药创新，除了提升医保支付标准外，还可以探索其他方式，包括让未纳入医保的新药、医疗器械和医疗服务业能顺利进入医院系统，让一部分急需、自愿且有能力自费支付的病患得以使用。此举既不会对医保资金构成压力，又能满足部分特殊群体需求，还能间接惠及一般患者。因为这类自费患者减少使用医保药物，也可把更多的基本医保资源留给普通患者。此举也能在一定程度上提高研发企业的投资回报，更好促进持续的技术创新，进而可能更快惠及大众。
2024年12月17日，在青海省海南藏族自治州共和县中医院，医生高俊萍（右）在给患者做心电图（张龙/摄）
《瞭望东方周刊》：2016年，国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》提出，“坚持政府主导与调动社会、个人的积极性相结合”。个人行为对健康的影响有多大？
刘国恩：根据大量中外医学文献的证据，人们的健康水平其实在很大程度上掌握在自己手中。一般而言，决定个人健康水平的一半可归因于“外因”条件，包括遗传基因、生活环境以及医疗资源，另一半则取决于“内因”的健康生活方式，包括合理膳食、控烟少酒以及体育锻炼等能够自我主导的行为习惯。
新闻结尾
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