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我的华丽皮囊:开启你的福利之旅,享受生活每一刻!

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韶关市(浈江区、乐昌市、仁化县、翁源县、武江区、乳源瑶族自治县、始兴县、新丰县、曲江区、南雄市)

运城市(绛县、永济市、河津市、新绛县、夏县、芮城县、垣曲县、闻喜县、盐湖区、稷山县、临猗县、平陆县、万荣县)

西安市(雁塔区、新城区、莲湖区、蓝田县、长安区、周至县、灞桥区、鄠邑区、碑林区、未央区、高陵区、阎良区、临潼区)

重庆市(长寿区、綦江区、渝北区、北碚区、南川区、渝中区、开州区、沙坪坝区、九龙坡区、云阳县、巴南区、黔江区、垫江县、合川区、荣昌区、忠县、永川区、巫溪县、武隆区、南岸区、巫山县、奉节县、大渡口区、秀山土家族苗族自治县、璧山区、江北区、潼南区、石柱土家族自治县、彭水苗族土家族自治县、铜梁区、大足区、涪陵区、万州区、酉阳土家族苗族自治县、梁平区、丰都县、城口县、江津区)

厦门市(集美区、同安区、思明区、翔安区、湖里区、海沧区)

荆州市(荆州区、公安县、监利市、沙市区、松滋市、洪湖市、石首市、江陵县)

惠州市(惠东县、惠城区、惠阳区、龙门县、博罗县)

海东市(互助土族自治县、循化撒拉族自治县、乐都区、平安区、民和回族土族自治县、化隆回族自治县)

六盘水市(钟山区、水城区、六枝特区、盘州市)

昌吉回族自治州(木垒哈萨克自治县、玛纳斯县、昌吉市、吉木萨尔县、阜康市、奇台县、呼图壁县)

桂林市(叠彩区、资源县、灵川县、秀峰区、全州县、雁山区、恭城瑶族自治县、阳朔县、兴安县、龙胜各族自治县、象山区、七星区、平乐县、荔浦市、灌阳县、临桂区、永福县)

宁德市(蕉城区、柘荣县、周宁县、屏南县、寿宁县、福鼎市、霞浦县、古田县、福安市)

丽水市(景宁畲族自治县、青田县、莲都区、遂昌县、云和县、松阳县、龙泉市、庆元县、缙云县)

那曲市(比如县、安多县、双湖县、班戈县、巴青县、色尼区、聂荣县、索县、尼玛县、嘉黎县、申扎县)

福州市(闽清县、鼓楼区、长乐区、连江县、平潭县、仓山区、闽侯县、永泰县、晋安区、台江区、福清市、罗源县、马尾区)

酒泉市(瓜州县、金塔县、肃北蒙古族自治县、玉门市、敦煌市、阿克塞哈萨克族自治县、肃州区)

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合肥市(庐阳区、长丰县、巢湖市、庐江县、瑶海区、蜀山区、肥东县、包河区、肥西县)

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香港特别行政区

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泸州市(古蔺县、江阳区、叙永县、纳溪区、龙马潭区、泸县、合江县)

黔南布依族苗族自治州(独山县、长顺县、瓮安县、都匀市、贵定县、福泉市、罗甸县、三都水族自治县、惠水县、平塘县、龙里县、荔波县)

常德市(鼎城区、桃源县、临澧县、石门县、澧县、安乡县、武陵区、津市市、汉寿县)

宝鸡市(陈仓区、千阳县、陇县、岐山县、麟游县、凤翔区、渭滨区、太白县、扶风县、金台区、眉县、凤县)

通化市(辉南县、集安市、柳河县、通化县、东昌区、二道江区、梅河口市)

遂宁市(蓬溪县、安居区、射洪市、船山区、大英县)

青岛市(城阳区、平度市、市北区、市南区、胶州市、黄岛区、即墨区、李沧区、崂山区、莱西市)

三沙市(南沙区、西沙区)

红河哈尼族彝族自治州(开远市、弥勒市、河口瑶族自治县、金平苗族瑶族傣族自治县、个旧市、蒙自市、屏边苗族自治县、泸西县、石屏县、红河县、绿春县、建水县、元阳县)

阿里地区(噶尔县、日土县、改则县、措勤县、革吉县、札达县、普兰县)

乌鲁木齐市(头屯河区、米东区、沙依巴克区、天山区、水磨沟区、乌鲁木齐县、达坂城区、新市区)

七台河市(勃利县、桃山区、茄子河区、新兴区)

南昌市(红谷滩区、东湖区、新建区、南昌县、青云谱区、西湖区、进贤县、安义县、青山湖区)

鄂尔多斯市(乌审旗、东胜区、杭锦旗、康巴什区、准格尔旗、鄂托克旗、鄂托克前旗、伊金霍洛旗、达拉特旗)

锡林郭勒盟(锡林浩特市、二连浩特市、苏尼特左旗、正镶白旗、正蓝旗、多伦县、太仆寺旗、西乌珠穆沁旗、东乌珠穆沁旗、阿巴嘎旗、镶黄旗、苏尼特右旗)

石嘴山市(大武口区、惠农区、平罗县)

揭阳市(揭东区、揭西县、惠来县、榕城区、普宁市)

和田地区(洛浦县、墨玉县、于田县、皮山县、民丰县、策勒县、和田市、和田县)

南平市(松溪县、政和县、顺昌县、建阳区、浦城县、延平区、光泽县、邵武市、建瓯市、武夷山市)

昭通市(昭阳区、盐津县、大关县、水富市、绥江县、鲁甸县、彝良县、威信县、永善县、巧家县、镇雄县)

衡阳市(南岳区、石鼓区、衡南县、雁峰区、祁东县、蒸湘区、耒阳市、衡东县、常宁市、衡阳县、衡山县、珠晖区)

金华市(永康市、浦江县、东阳市、兰溪市、磐安县、义乌市、婺城区、金东区、武义县)

娄底市(涟源市、新化县、双峰县、娄星区、冷水江市)

五指山市(乐东黎族自治县、保亭黎族苗族自治县、琼海市、澄迈县、昌江黎族自治县、陵水黎族自治县、白沙黎族自治县、屯昌县、文昌市、临高县、万宁市、琼中黎族苗族自治县、定安县、东方市)

嘉峪关市

海南藏族自治州(贵南县、贵德县、同德县、共和县、兴海县)

襄阳市(南漳县、谷城县、襄州区、襄城区、宜城市、樊城区、老河口市、保康县、枣阳市)

遵义市(余庆县、凤冈县、播州区、桐梓县、红花岗区、赤水市、绥阳县、道真仡佬族苗族自治县、务川仡佬族苗族自治县、正安县、仁怀市、习水县、汇川区、湄潭县)

忻州市(静乐县、偏关县、繁峙县、忻府区、原平市、五寨县、定襄县、代县、宁武县、岢岚县、五台县、保德县、河曲县、神池县)

茂名市(化州市、茂南区、电白区、高州市、信宜市)

沈阳市(大东区、苏家屯区、沈河区、和平区、浑南区、铁西区、康平县、于洪区、皇姑区、新民市、法库县、沈北新区、辽中区)

牡丹江市(穆棱市、东安区、爱民区、东宁市、阳明区、林口县、绥芬河市、宁安市、海林市、西安区)

甘孜藏族自治州(新龙县、得荣县、泸定县、石渠县、丹巴县、理塘县、甘孜县、稻城县、巴塘县、雅江县、德格县、乡城县、道孚县、色达县、康定市、白玉县、炉霍县、九龙县)

河源市(东源县、紫金县、龙川县、和平县、连平县、源城区)

佛山市(三水区、南海区、禅城区、高明区、顺德区)

许昌市(魏都区、禹州市、长葛市、建安区、襄城县、鄢陵县)

贵阳市(清镇市、乌当区、花溪区、南明区、白云区、息烽县、云岩区、修文县、观山湖区、开阳县)

海北藏族自治州(刚察县、海晏县、门源回族自治县、祁连县)

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昌都市(江达县、芒康县、贡觉县、类乌齐县、丁青县、八宿县、卡若区、洛隆县、边坝县、左贡县、察雅县)

上饶市(铅山县、德兴市、广信区、弋阳县、横峰县、婺源县、万年县、玉山县、信州区、广丰区、余干县、鄱阳县)

汕尾市(海丰县、陆丰市、城区、陆河县)

深圳市(南山区、龙华区、龙岗区、宝安区、罗湖区、盐田区、福田区、光明区、坪山区)

伊春市(大箐山县、嘉荫县、乌翠区、金林区、伊美区、汤旺县、南岔县、丰林县、友好区、铁力市)

新疆维吾尔自治区

营口市(老边区、站前区、西市区、盖州市、鲅鱼圈区、大石桥市)

保定市(竞秀区、唐县、涞源县、定兴县、博野县、容城县、阜平县、蠡县、莲池区、高碑店市、易县、徐水区、安新县、顺平县、定州市、涿州市、涞水县、清苑区、安国市、雄县、曲阳县、望都县、满城区、高阳县)

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丽江市(宁蒗彝族自治县、华坪县、古城区、永胜县、玉龙纳西族自治县)

江门市(开平市、鹤山市、新会区、恩平市、江海区、蓬江区、台山市)

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商洛市(山阳县、柞水县、商南县、洛南县、丹凤县、商州区、镇安县)

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楚雄彝族自治州(南华县、武定县、双柏县、元谋县、姚安县、牟定县、大姚县、楚雄市、禄丰市、永仁县)

宜宾市(长宁县、高县、翠屏区、南溪区、屏山县、叙州区、珙县、兴文县、江安县、筠连县)

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杭州市(萧山区、临安区、临平区、余杭区、富阳区、西湖区、滨江区、上城区、桐庐县、拱墅区、淳安县、建德市、钱塘区)

南阳市(唐河县、内乡县、南召县、卧龙区、西峡县、新野县、邓州市、淅川县、方城县、桐柏县、宛城区、社旗县、镇平县)

新乡市(红旗区、获嘉县、卫辉市、长垣市、封丘县、凤泉区、新乡县、原阳县、延津县、卫滨区、辉县市、牧野区)

西宁市(大通回族土族自治县、城中区、城北区、湟中区、湟源县、城东区、城西区)

漯河市(郾城区、临颍县、舞阳县、召陵区、源汇区)

洛阳市(老城区、西工区、涧西区、新安县、孟津区、伊川县、宜阳县、偃师区、洛宁县、汝阳县、瀍河回族区、栾川县、洛龙区、嵩县)

  来源:瞭望东方周刊

  在医疗方面,更好地推进分级诊疗是我国医改的首要目标。

  《瞭望东方周刊》记者周丽娜 编辑高雪梅

  2024年10月14日,北京安贞医院通州院区就诊大厅(李欣/摄)

  党的二十届三中全会对深化医药卫生体制改革作出部署,包括促进医疗、医保、医药协同发展和治理;促进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局等。

  2009年,国家启动医药卫生体制改革伊始,刘国恩应邀参与国家医改研究工作。2011年,他入选国务院医改领导小组成立的第一届医改专家咨询委员会。2018年,首次国家医保药品目录谈判(以下简称“国谈”)启动,刘国恩作为药物经济学专家组组长连续三年参与此项工作,并一直担任《中国药物经济学评价指南》的主编。

  近日,《瞭望东方周刊》就分级诊疗体系建设、医保制度改革、创新药发展等问题专访了中国医学科学院学部委员,北京大学全球健康发展研究院院长、国家发展研究院北大博雅特聘教授刘国恩。

  刘国恩

  加快建设分级诊疗体系

  《瞭望东方周刊》:当前医疗改革的首要目标是什么?

  刘国恩:在医疗方面,更好地推进分级诊疗是我国医改的首要目标。

  分级诊疗,简而言之,就是根据患者病情的轻重缓急,将其引导至最适合的医疗服务层级机构就医。我国医疗服务主体主要为三级:三级医院、二级医院和基层医疗机构(社区卫生服务中心、社区医院、乡镇卫生院等)。

  当下,三级医院和基层医疗机构的矛盾较为突出。中国的三级医院常年类似“战地”医院,门诊部被海量普通患者围得水泄不通。与此同时,基层医疗机构患者稀少,医疗资源得不到充分有效利用。

  患者盲目就医主要源自就医制度。以往体制形成了以大医院为主的医疗服务体系,不管是小病还是大病,慢性病还是传染病,急症诊疗还是长期治疗,都能在三级大医院一站式解决。三级医院提供全方位医疗服务以便利患者就医,但也导致患者时间成本和医疗费用高昂,有效分级诊疗受阻。

  中国的三级医院有急诊服务、住院服务和门诊服务三大块业务。大医院具备抢救危急患者的人财物资源优势,所以急诊部必不可少,各国也都是如此;住院部提供专科重症患者的住院会诊、检查、诊疗、护理的服务保障,也不可缺失,但门诊部在世界上的大多数国家,尤其在发达国家较为罕见。之所以如此,是因为我国社区服务平台没有形成以家庭医生为居民健康“守门人”的完善制度,导致三级医院门诊部拥挤着大量普通病患。不少研究表明,70%到80%的患者其实没有必要到协和、华西这样的顶级三甲医院去排队挂号看门诊。

  2024年9月5日,浙江省绍兴市越城区东浦街道社区卫生服务中心的医护人员上门为“家庭病床”患者进行巡诊、护理等健康服务(徐昱/摄)

  根据国家卫生健康委每年发布的《我国卫生健康事业发展统计公报》,2011年,全国总诊疗人次为62.7亿,到了2021年,这一数字已经上涨到84.7亿,增长35%。然而,在增长的诊疗人次中,基层医疗的诊疗人次仅从38.1亿增加到42.5亿,增幅为12%。相比之下,三级医院的诊疗人次则从9亿猛增到22.3亿,增幅高达148%。

  这一组统计数据表明在我国居民总体健康水平不断提高的前提下,大医院对普通门诊的虹吸效应越来越强。这就说明引导普通门诊患者流向基层医疗的“分级诊疗”,还任重道远。

  《瞭望东方周刊》:分级诊疗有何好处?

  刘国恩:如果能够合理地将三级医院70%到80%的普通门诊患者引导到社区服务平台就诊,这将带来诸多好处。

  首先,这能显著减轻三级医院的诊疗压力。大医院的专家医生资源稀缺,不必在门诊每天接待几十乃至上百位普通门诊患者,从而可以把充足的时间、精力更好地用于照护疑难重症的住院患者、医学研究以及培养医学生。

  其次,对患者而言,如果在社区就能获得优质门诊服务,则无需到大医院排队挂号,不仅节省大量时间、费用,还能获得社区医生更耐心的问诊。当前,许多患者反映在大医院看门诊时,医生因接诊量大而与患者缺乏必要的交流时间,更顾不上好的态度。但在社区,由于患者数量相对较少,医生可以有更多时间与患者沟通,提供更温馨、更人性化的服务,这不仅有助于提升医疗质量,也有利于促进良好的医患关系。

  此外,随着患者数量增加,社区卫生服务体系的发展空间也将因此得到拓展。社区医务工作者的工作条件和待遇也会相应提高,从而增强他们扎根社区服务的意愿。

  当然,患者可能会担心,在社区看普通医生是否不如去大医院看专家更好?事实上,大量国内外医学文献和医学实践表明,对于大多普通常见疾病的诊疗,专科专家并非最适合,而富有经验、时间和爱心的全科医生会更具优势。全科医生具备更为全面的医学知识,能够从身体系统的角度看待疾病,从而成为普通患者更为适合的“守门人”角色,为其提供有效、可及的首诊服务。从首诊服务的品质上看,全科医生更为见多识广,时间更充足,更了解社区居民,因此比专科专家更具优势。

  《瞭望东方周刊》:如何让患者愿意到社区看病?

  刘国恩:这需要实现患者能够很方便地见到称职的全科医生,同时全科医生对服务社区的居民有更多了解。客观来看,医疗服务体系长期以来对专科医疗高度重视,而全科医疗发展仍有待提升。重专科、轻全科的倾向在我国医学院校的学科设置中可见一斑,这导致了全科医生尚缺乏系统且高质量的培养路径。

  在合格全科医生仍然短缺的发展阶段,内科医生、儿科医生或可在一定程度上能扮演过渡性角色,但并不能完全替代全科医生的职能。从2009年医改至今,虽提出了分级诊疗目标,但从服务供给侧看,全国近480万名医师在不同级别的纵向流动和分工协作方面仍待得到有效改善。

  在此期间,虽然提出了医生可以多点执业,但因为相关制度配套尚未同步跟进,医生多点执业所涉及的一系列问题仍待破解。例如,职业升迁、医学研究和学生培养等诸多问题在其新的执业地点都可能成为障碍,尤其是在社区的民营诊所。因此,大多数医生难以从大医院转向社区基层医疗,这也导致社区医疗服务平台仍然缺乏充足的优质医生资源。

  公立医院的改革成功,必须要让普通门诊患者跟随医生走出三级医院,其中如何从服务供给侧发力是关键,即从大医院“解放”出医生,助力他们到社区去,到群众当中去,通过大量的社区诊所平台,为广大普通患者担负起医疗“守门人”的把关角色,从而把大医院留给重症、急诊患者。

  只有将大医院转变为开放共享的高端优质医疗平台,大医院如同“铁打的营盘”,医生变成“流水的兵”,基层医疗和三级医院上下联动,患者作为需求端才可能随着供给端的转变而转变,促进医疗服务供需服务在不同层级实现更好匹配。

  医保改革成效显著

  《瞭望东方周刊》:你曾多次参与国谈,能否谈谈医保制度改革成效如何?

  刘国恩:2018年,国家医保局成立后,为了更系统、科学、高效地调整医保药品目录,医保局建立了从专家组评估到企业谈判的药品遴选机制,为国家医保支付决策提供了更为有序、透明的技术支撑。

  首先,2018年起,国家医保药品目录调整周期从最长7年缩短至1年。此前,药品目录的更新调整及价格管理依赖于人为的行政手段,缺乏明确的专家评审机制。另外,企业过去也难以预测评审周期,新药上市后需等待数年才可能进入医保目录,不仅影响了企业的运营效率,也延缓了居民获取新药的速度。2018年后,不仅为企业和居民提供了明确的时间预期,也大幅提高了新药进入医保的速度。

  其次,专家组的机制引入是此次改革的另一特点,包括临床专家组、医保专家组和经济专家组三部分。临床专家组由全国医药专家组成,他们凭借丰富的临床经验和专业知识,给出基于经验的意见;各地方政府直接参与医保管理的人员组成医保专家组,测算该药品进入医保后的医保基金承受能力;经济学专家组则基于企业提交的数据材料和研究文献,判断评估药物是否物有所值,从而给出经济学评价的建议。

  各专家组在集中评估期间,既不交流,也不见面讨论,尽可能坚持评估意见的独立性和公正性。行政部门综合各专家组的意见后,形成最终谈判组所需的信封建议支付标准,再由谈判组与企业进行谈判,达成是否进入医保及支付标准的共识。

  《瞭望东方周刊》:如何让参保人都能享受到应有的医疗保障?

  刘国恩:2019年之前,全民医保体系包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗,三者的报销比例和保障范围都不尽相同。

  经过逐年不断完善,到2019年,全国范围内的城乡医保完成并轨,实现了同地区、同保障的城乡居民医保制度。

  与此同时,我们也应认识到,目前的城乡居民医保、职工医保和公费医疗之间仍存在差异,这也需要有更高层面的改革设计。

  当然,从提高资源配置效率和公平的角度看,如果未来能够推动目前职工医保、居民医保和公费医疗的并轨破题,进一步升级全民医保体系,将是国家医保制度的更大进步,这也是值得大家深入探讨研究的重大课题。

  合力助推创新药发展

  《瞭望东方周刊》:医保购买与新药投资回报如何平衡?

  刘国恩:任何制度都不可能一蹴而就达到十全十美,基本医保制度同样有诸多待完善之处。对创新药企来说,现在新药从上市到纳入医保的时间大幅缩短,企业可获得更广阔市场需求和更快的市场扩展,但进医保也降低了自主定价权,如果回报率降低,也会在一定程度影响持续创新投入。

  在机遇与挑战并存时,如何制定长期研发计划,成为创新药企面临的一项艰巨任务。国家医保制度如何既能确保基本医药服务的有效支付,又能更好促进国内的医药创新,是需要大家共同关注和深思的医药发展课题。

  从药物经济学评价的角度看,我们最关注的是新药成本和健康收益的关系,后者的通用评价指标是具有生活品质的一年寿命,即所谓的质量调整生命年(QALY)。按照上世纪90年代世界卫生组织的参考建议:相对于现有临床可及的药物,如果1款新药能够延长患者1年的QALY,只要增加的费用不超过所在国家人均GDP的3倍,都属于物有所值的可推荐医保支付范围,具体支付水平视国家的平均收入水平进行相应调整。

  就目前中国的情况而言,自2018年国家医保局成立以来,我国已连续7年开展医保谈判。对于绝大多数医保目录药品而言,医保支付一个QALY获益的平均支付标准在1到1.5倍GDP,并向罕见病、儿童特殊人群等进行适当上调倾斜,提升到了1.5倍到2倍GDP以上。

  可以看出,国家医保进一步提升新药的支付标准仍然还有空间。提高支付标准需要加大力度筹集医保资金,这涉及企业、个人和财政三方面的贡献。企业支付会核算为用人成本,财政源自税收,个人缴费为税后可支配收入,归根到底都是居民个人埋单。收入不变的情况下,人们是否愿意从吃、穿、住、行等其他生活方面调整支出用于健康,这需要个人进行取舍。从国家层面来看,将健康作为优先发展战略,通过调整其他领域的财政开支、减少医保资金浪费等增加医保资金筹集也是开源渠道。

  另一个可能的资源配置方式是从现有的医保基金结余中寻找空间。特别是职工医保经年累计结余规模较大,是否有可能调整结余资金的比例,使其更为合理用于当年支付,从而能够从支付标准上给创新药企更多支持,避免企业因过高财务压力而面临财务危机,从而影响医药创新步伐。

  我们应该并且也有能力在未来的医保支付标准中向创新医药加大支持力度。事实上,在2023年,全国药物经济学专家做过一次大规模的系统问卷调查,根据基于此调查发表在《ValueinHealth》的论文,药物经济学专家们对促进医药创新给出了更为积极的支持意见。

  《瞭望东方周刊》:创新药发展为何重要?

  刘国恩:近年来,国家强调创新驱动发展。环顾全球,各国在研发创新的投入上,医药产业的研发投入几乎一直高居榜首,根据美国500强的股市数据,医药投资的回报也显著优于其他行业的表现。因此,如果一个国家要走创新驱动发展道路,医药创新必然是引领整体研发投入的标杆产业。

  当下,我们有理由思考如何更好支持医药创新,除了提升医保支付标准外,还可以探索其他方式,包括让未纳入医保的新药、医疗器械和医疗服务业能顺利进入医院系统,让一部分急需、自愿且有能力自费支付的病患得以使用。此举既不会对医保资金构成压力,又能满足部分特殊群体需求,还能间接惠及一般患者。因为这类自费患者减少使用医保药物,也可把更多的基本医保资源留给普通患者。此举也能在一定程度上提高研发企业的投资回报,更好促进持续的技术创新,进而可能更快惠及大众。

  2024年12月17日,在青海省海南藏族自治州共和县中医院,医生高俊萍(右)在给患者做心电图(张龙/摄)

  《瞭望东方周刊》:2016年,国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》提出,“坚持政府主导与调动社会、个人的积极性相结合”。个人行为对健康的影响有多大?

  刘国恩:根据大量中外医学文献的证据,人们的健康水平其实在很大程度上掌握在自己手中。一般而言,决定个人健康水平的一半可归因于“外因”条件,包括遗传基因、生活环境以及医疗资源,另一半则取决于“内因”的健康生活方式,包括合理膳食、控烟少酒以及体育锻炼等能够自我主导的行为习惯。

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