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洛阳市(洛宁县、新安县、嵩县、宜阳县、孟津区、偃师区、西工区、栾川县、汝阳县、老城区、伊川县、瀍河回族区、涧西区、洛龙区)

齐齐哈尔市(龙沙区、泰来县、富拉尔基区、龙江县、甘南县、铁锋区、碾子山区、梅里斯达斡尔族区、建华区、昂昂溪区、富裕县、拜泉县、克山县、依安县、克东县、讷河市)

云浮市(新兴县、云安区、郁南县、云城区、罗定市)

儋州市  曲靖市(麒麟区、马龙区、罗平县、会泽县、宣威市、陆良县、师宗县、富源县、沾益区)

安康市(岚皋县、汉阴县、宁陕县、平利县、汉滨区、白河县、镇坪县、石泉县、紫阳县、旬阳市)

延边朝鲜族自治州(敦化市、和龙市、安图县、汪清县、龙井市、珲春市、延吉市、图们市)

石河子市(双河市、北屯市、五家渠市、新星市、昆玉市、图木舒克市、白杨市、可克达拉市、铁门关市、胡杨河市、阿拉尔市)

眉山市(彭山区、丹棱县、洪雅县、东坡区、青神县、仁寿县)  孝感市(孝昌县、汉川市、孝南区、安陆市、大悟县、应城市、云梦县)

沧州市(任丘市、沧县、泊头市、东光县、南皮县、吴桥县、新华区、河间市、青县、献县、孟村回族自治县、黄骅市、海兴县、运河区、肃宁县、盐山县)

周口市(商水县、太康县、川汇区、西华县、郸城县、项城市、淮阳区、鹿邑县、扶沟县、沈丘县)

潍坊市(高密市、坊子区、寿光市、寒亭区、奎文区、青州市、潍城区、昌邑市、诸城市、安丘市、临朐县、昌乐县)

武威市(凉州区、民勤县、天祝藏族自治县、古浪县)

伊春市(金林区、铁力市、伊美区、汤旺县、乌翠区、嘉荫县、友好区、南岔县、丰林县、大箐山县)

甘南藏族自治州(夏河县、迭部县、合作市、卓尼县、临潭县、玛曲县、碌曲县、舟曲县)

临汾市(侯马市、吉县、古县、永和县、霍州市、浮山县、大宁县、尧都区、翼城县、隰县、汾西县、蒲县、洪洞县、曲沃县、安泽县、襄汾县、乡宁县)

金华市(磐安县、婺城区、义乌市、武义县、浦江县、永康市、东阳市、金东区、兰溪市)

厦门市(思明区、海沧区、湖里区、同安区、集美区、翔安区)

海口市(秀英区、琼山区、龙华区、美兰区)

龙岩市(漳平市、长汀县、武平县、连城县、永定区、新罗区、上杭县)

十堰市(竹溪县、房县、茅箭区、郧西县、竹山县、张湾区、丹江口市、郧阳区)

海南藏族自治州(同德县、共和县、贵德县、兴海县、贵南县)

河池市(都安瑶族自治县、天峨县、宜州区、大化瑶族自治县、南丹县、金城江区、罗城仫佬族自治县、巴马瑶族自治县、凤山县、环江毛南族自治县、东兰县)

东莞市

本溪市(本溪满族自治县、南芬区、桓仁满族自治县、明山区、平山区、溪湖区)

阿拉善盟(额济纳旗、阿拉善右旗、阿拉善左旗)

宣城市(旌德县、泾县、郎溪县、广德市、宁国市、宣州区、绩溪县)

舟山市(嵊泗县、定海区、普陀区、岱山县)

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平顶山市(新华区、汝州市、卫东区、舞钢市、宝丰县、叶县、石龙区、郏县、鲁山县、湛河区)

保定市(曲阳县、易县、唐县、涞源县、徐水区、安新县、顺平县、高阳县、高碑店市、定兴县、定州市、蠡县、满城区、雄县、莲池区、容城县、涞水县、清苑区、望都县、博野县、涿州市、竞秀区、阜平县、安国市)

恩施土家族苗族自治州(咸丰县、恩施市、巴东县、鹤峰县、宣恩县、建始县、来凤县、利川市)

惠州市(龙门县、惠东县、惠城区、惠阳区、博罗县)  塔城地区(裕民县、沙湾市、额敏县、托里县、和布克赛尔蒙古自治县、乌苏市、塔城市)

金昌市(金川区、永昌县)

滁州市(定远县、全椒县、凤阳县、来安县、琅琊区、天长市、明光市、南谯区)

宿州市(萧县、灵璧县、砀山县、埇桥区、泗县)焦作市(中站区、武陟县、温县、博爱县、孟州市、修武县、沁阳市、山阳区、马村区、解放区)

广元市(昭化区、青川县、朝天区、利州区、旺苍县、苍溪县、剑阁县)  黄石市(西塞山区、阳新县、下陆区、铁山区、大冶市、黄石港区)

防城港市(东兴市、上思县、港口区、防城区)

广西壮族自治区

西安市(高陵区、临潼区、阎良区、未央区、灞桥区、新城区、周至县、雁塔区、碑林区、蓝田县、长安区、鄠邑区、莲湖区)聊城市(东阿县、莘县、阳谷县、东昌府区、高唐县、临清市、冠县、茌平区)

廊坊市(固安县、大城县、广阳区、香河县、安次区、大厂回族自治县、霸州市、文安县、三河市、永清县)

贵港市(港南区、覃塘区、桂平市、港北区、平南县)

南京市(鼓楼区、玄武区、建邺区、栖霞区、江宁区、六合区、浦口区、高淳区、秦淮区、雨花台区、溧水区)

克孜勒苏柯尔克孜自治州(阿图什市、阿合奇县、阿克陶县、乌恰县)

榆林市(米脂县、绥德县、府谷县、子洲县、吴堡县、清涧县、佳县、定边县、神木市、横山区、榆阳区、靖边县)

喀什地区(巴楚县、英吉沙县、疏勒县、叶城县、莎车县、伽师县、麦盖提县、疏附县、岳普湖县、喀什市、泽普县、塔什库尔干塔吉克自治县)

哈尔滨市(南岗区、方正县、阿城区、木兰县、延寿县、依兰县、尚志市、双城区、香坊区、平房区、道外区、松北区、通河县、五常市、呼兰区、巴彦县、宾县、道里区)

蚌埠市(固镇县、怀远县、淮上区、蚌山区、龙子湖区、禹会区、五河县)

松原市(扶余市、长岭县、前郭尔罗斯蒙古族自治县、乾安县、宁江区)

威海市(文登区、荣成市、环翠区、乳山市)

淮安市(淮安区、淮阴区、金湖县、涟水县、洪泽区、清江浦区、盱眙县)

果洛藏族自治州(班玛县、甘德县、久治县、玛沁县、玛多县、达日县)

大理白族自治州(云龙县、漾濞彝族自治县、祥云县、弥渡县、巍山彝族回族自治县、洱源县、剑川县、大理市、南涧彝族自治县、宾川县、鹤庆县、永平县)

咸阳市(秦都区、乾县、三原县、兴平市、淳化县、旬邑县、武功县、礼泉县、杨陵区、泾阳县、永寿县、渭城区、彬州市、长武县)

湖州市(德清县、吴兴区、南浔区、安吉县、长兴县)

资阳市(雁江区、安岳县、乐至县)

　　●本报记者董添

　　4月21日，市场监管总局公布的数据显示，第一季度全国新设民营企业197.9万户，同比增长7.1%，超过过去三年平均增速。截至3月底，全国登记在册民营企业超过5700万户，占企业总量的92.3%。第一季度，我国民营企业和个体工商户发展呈现强大韧性，发展向新向好。

　　市场预期持续改善

　　数据显示，第一季度，全国新设经营主体606.3万户。其中，新设企业210万户，新设个体工商户394.9万户，新设农民专业合作社1.4万户，多种经营主体均呈现稳定增长势头。民营和外资企业发展势头良好。第一季度，新设民营企业同比增长7.1%，新设外商投资企业同比增长4.3%。多种所有制企业发展态势良好，显示市场预期持续改善，企业投资信心有效提升。产业结构进一步优化。第一季度，第一产业新设经营主体32.2万户、第二产业新设46.8万户、第三产业新设527.3万户。截至3月底，全国在册“四新（新技术、新产业、新业态、新模式）”经济企业2491.8万户，同比增长6.2%，占企业总量的40.1%。

　　个体工商户展现出充沛的内生动力。第一季度，全国新设个体工商户394.9万户。其中，第一、二、三产业新设数量分别为26.3万户、19.3万户、349.3万户。截至3月底，第三产业个体工商户达到1.11亿户，占个体工商户总量的比例接近九成。

　　个体工商户分型分类精准帮扶成效凸显。截至第一季度末，各地已完成分型判定：“生存型”个体工商户6438.2万户、占比83.1%，“成长型”个体工商户1004.1万户、占比13.0%，“发展型”个体工商户304.2万户，占比3.9%。全国已认定14.2万户“名特优新”个体工商户。分型分类和精准帮扶的全面推进，为推动帮扶政策靶向发力、精准落地提供有力支撑，为个体工商户梯度成长注入新动能。

　　民企展现强大创新活力

　　新质生产力成为民营企业发展新亮点。（下转A03版）

　　（上接A01版）数据显示，第一季度，全国新设“四新”经济民营企业83.6万户，占同期新设民营企业总量的四成以上，同比增长1.4%。其中，互联网与现代信息技术服务企业增长最快，达到18.0%。新设“数字经济”民营企业27.4万户，占新设民营企业总量的13.9%，其中“数字产品服务业”增速最快，几乎是去年的2.5倍。截至3月底，我国“四新”经济民营企业共2267.8万户，成为推动经济高质量发展的重要动能。

　　民营企业展现强大创新活力。通过数字化转型、绿色低碳转型和全球化布局，民营企业持续提升核心竞争力。第一季度，新一代信息技术产业新设民营企业9.4万户、高端装备制造业新设4.6万户、人工智能软件研发类新设25.4万户、银发经济类新设超过1万户。此外，在民用航空、量子信息、人形机器人等领域，民营企业均展现出充沛活力。

　　市场监管部门将聚焦经营主体发展需求，持续完善市场准入退出制度，纵深推进全国统一大市场建设，着力维护公平竞争的市场环境，持续优化涉企政务服务，进一步激发各类经营主体发展活力。落实国家促进民营经济发展的政策措施，坚决破除依法平等使用生产要素、公平参与市场竞争的各种障碍，大力保护知识产权，强化行政执法监督，依法维护民营企业和个体工商户的合法权益，为民营经济高质量发展营造更好营商环境。

　　来源：瞭望东方周刊

　　在医疗方面，更好地推进分级诊疗是我国医改的首要目标。

　　《瞭望东方周刊》记者周丽娜 编辑高雪梅

　　2024年10月14日，北京安贞医院通州院区就诊大厅（李欣/摄）

　　党的二十届三中全会对深化医药卫生体制改革作出部署，包括促进医疗、医保、医药协同发展和治理；促进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局等。

　　2009年，国家启动医药卫生体制改革伊始，刘国恩应邀参与国家医改研究工作。2011年，他入选国务院医改领导小组成立的第一届医改专家咨询委员会。2018年，首次国家医保药品目录谈判（以下简称“国谈”）启动，刘国恩作为药物经济学专家组组长连续三年参与此项工作，并一直担任《中国药物经济学评价指南》的主编。

　　近日，《瞭望东方周刊》就分级诊疗体系建设、医保制度改革、创新药发展等问题专访了中国医学科学院学部委员，北京大学全球健康发展研究院院长、国家发展研究院北大博雅特聘教授刘国恩。

　　刘国恩

　　加快建设分级诊疗体系

　　《瞭望东方周刊》：当前医疗改革的首要目标是什么？

　　刘国恩：在医疗方面，更好地推进分级诊疗是我国医改的首要目标。

　　分级诊疗，简而言之，就是根据患者病情的轻重缓急，将其引导至最适合的医疗服务层级机构就医。我国医疗服务主体主要为三级：三级医院、二级医院和基层医疗机构（社区卫生服务中心、社区医院、乡镇卫生院等）。

　　当下，三级医院和基层医疗机构的矛盾较为突出。中国的三级医院常年类似“战地”医院，门诊部被海量普通患者围得水泄不通。与此同时，基层医疗机构患者稀少，医疗资源得不到充分有效利用。

　　患者盲目就医主要源自就医制度。以往体制形成了以大医院为主的医疗服务体系，不管是小病还是大病，慢性病还是传染病，急症诊疗还是长期治疗，都能在三级大医院一站式解决。三级医院提供全方位医疗服务以便利患者就医，但也导致患者时间成本和医疗费用高昂，有效分级诊疗受阻。

　　中国的三级医院有急诊服务、住院服务和门诊服务三大块业务。大医院具备抢救危急患者的人财物资源优势，所以急诊部必不可少，各国也都是如此；住院部提供专科重症患者的住院会诊、检查、诊疗、护理的服务保障，也不可缺失，但门诊部在世界上的大多数国家，尤其在发达国家较为罕见。之所以如此，是因为我国社区服务平台没有形成以家庭医生为居民健康“守门人”的完善制度，导致三级医院门诊部拥挤着大量普通病患。不少研究表明，70%到80%的患者其实没有必要到协和、华西这样的顶级三甲医院去排队挂号看门诊。

　　2024年9月5日，浙江省绍兴市越城区东浦街道社区卫生服务中心的医护人员上门为“家庭病床”患者进行巡诊、护理等健康服务（徐昱/摄）

　　根据国家卫生健康委每年发布的《我国卫生健康事业发展统计公报》，2011年，全国总诊疗人次为62.7亿，到了2021年，这一数字已经上涨到84.7亿，增长35%。然而，在增长的诊疗人次中，基层医疗的诊疗人次仅从38.1亿增加到42.5亿，增幅为12%。相比之下，三级医院的诊疗人次则从9亿猛增到22.3亿，增幅高达148%。

　　这一组统计数据表明在我国居民总体健康水平不断提高的前提下，大医院对普通门诊的虹吸效应越来越强。这就说明引导普通门诊患者流向基层医疗的“分级诊疗”，还任重道远。

　　《瞭望东方周刊》：分级诊疗有何好处？

　　刘国恩：如果能够合理地将三级医院70%到80%的普通门诊患者引导到社区服务平台就诊，这将带来诸多好处。

　　首先，这能显著减轻三级医院的诊疗压力。大医院的专家医生资源稀缺，不必在门诊每天接待几十乃至上百位普通门诊患者，从而可以把充足的时间、精力更好地用于照护疑难重症的住院患者、医学研究以及培养医学生。

　　其次，对患者而言，如果在社区就能获得优质门诊服务，则无需到大医院排队挂号，不仅节省大量时间、费用，还能获得社区医生更耐心的问诊。当前，许多患者反映在大医院看门诊时，医生因接诊量大而与患者缺乏必要的交流时间，更顾不上好的态度。但在社区，由于患者数量相对较少，医生可以有更多时间与患者沟通，提供更温馨、更人性化的服务，这不仅有助于提升医疗质量，也有利于促进良好的医患关系。

　　此外，随着患者数量增加，社区卫生服务体系的发展空间也将因此得到拓展。社区医务工作者的工作条件和待遇也会相应提高，从而增强他们扎根社区服务的意愿。

　　当然，患者可能会担心，在社区看普通医生是否不如去大医院看专家更好？事实上，大量国内外医学文献和医学实践表明，对于大多普通常见疾病的诊疗，专科专家并非最适合，而富有经验、时间和爱心的全科医生会更具优势。全科医生具备更为全面的医学知识，能够从身体系统的角度看待疾病，从而成为普通患者更为适合的“守门人”角色，为其提供有效、可及的首诊服务。从首诊服务的品质上看，全科医生更为见多识广，时间更充足，更了解社区居民，因此比专科专家更具优势。

　　《瞭望东方周刊》：如何让患者愿意到社区看病？

　　刘国恩：这需要实现患者能够很方便地见到称职的全科医生，同时全科医生对服务社区的居民有更多了解。客观来看，医疗服务体系长期以来对专科医疗高度重视，而全科医疗发展仍有待提升。重专科、轻全科的倾向在我国医学院校的学科设置中可见一斑，这导致了全科医生尚缺乏系统且高质量的培养路径。

　　在合格全科医生仍然短缺的发展阶段，内科医生、儿科医生或可在一定程度上能扮演过渡性角色，但并不能完全替代全科医生的职能。从2009年医改至今，虽提出了分级诊疗目标，但从服务供给侧看，全国近480万名医师在不同级别的纵向流动和分工协作方面仍待得到有效改善。

　　在此期间，虽然提出了医生可以多点执业，但因为相关制度配套尚未同步跟进，医生多点执业所涉及的一系列问题仍待破解。例如，职业升迁、医学研究和学生培养等诸多问题在其新的执业地点都可能成为障碍，尤其是在社区的民营诊所。因此，大多数医生难以从大医院转向社区基层医疗，这也导致社区医疗服务平台仍然缺乏充足的优质医生资源。

　　公立医院的改革成功，必须要让普通门诊患者跟随医生走出三级医院，其中如何从服务供给侧发力是关键，即从大医院“解放”出医生，助力他们到社区去，到群众当中去，通过大量的社区诊所平台，为广大普通患者担负起医疗“守门人”的把关角色，从而把大医院留给重症、急诊患者。

　　只有将大医院转变为开放共享的高端优质医疗平台，大医院如同“铁打的营盘”，医生变成“流水的兵”，基层医疗和三级医院上下联动，患者作为需求端才可能随着供给端的转变而转变，促进医疗服务供需服务在不同层级实现更好匹配。

　　医保改革成效显著

　　《瞭望东方周刊》：你曾多次参与国谈，能否谈谈医保制度改革成效如何？

　　刘国恩：2018年，国家医保局成立后，为了更系统、科学、高效地调整医保药品目录，医保局建立了从专家组评估到企业谈判的药品遴选机制，为国家医保支付决策提供了更为有序、透明的技术支撑。

　　首先，2018年起，国家医保药品目录调整周期从最长7年缩短至1年。此前，药品目录的更新调整及价格管理依赖于人为的行政手段，缺乏明确的专家评审机制。另外，企业过去也难以预测评审周期，新药上市后需等待数年才可能进入医保目录，不仅影响了企业的运营效率，也延缓了居民获取新药的速度。2018年后，不仅为企业和居民提供了明确的时间预期，也大幅提高了新药进入医保的速度。

　　其次，专家组的机制引入是此次改革的另一特点，包括临床专家组、医保专家组和经济专家组三部分。临床专家组由全国医药专家组成，他们凭借丰富的临床经验和专业知识，给出基于经验的意见；各地方政府直接参与医保管理的人员组成医保专家组，测算该药品进入医保后的医保基金承受能力；经济学专家组则基于企业提交的数据材料和研究文献，判断评估药物是否物有所值，从而给出经济学评价的建议。

　　各专家组在集中评估期间，既不交流，也不见面讨论，尽可能坚持评估意见的独立性和公正性。行政部门综合各专家组的意见后，形成最终谈判组所需的信封建议支付标准，再由谈判组与企业进行谈判，达成是否进入医保及支付标准的共识。

　　《瞭望东方周刊》：如何让参保人都能享受到应有的医疗保障？

　　刘国恩：2019年之前，全民医保体系包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗，三者的报销比例和保障范围都不尽相同。

　　经过逐年不断完善，到2019年，全国范围内的城乡医保完成并轨，实现了同地区、同保障的城乡居民医保制度。

　　与此同时，我们也应认识到，目前的城乡居民医保、职工医保和公费医疗之间仍存在差异，这也需要有更高层面的改革设计。

　　当然，从提高资源配置效率和公平的角度看，如果未来能够推动目前职工医保、居民医保和公费医疗的并轨破题，进一步升级全民医保体系，将是国家医保制度的更大进步，这也是值得大家深入探讨研究的重大课题。

　　合力助推创新药发展

　　《瞭望东方周刊》：医保购买与新药投资回报如何平衡？

　　刘国恩：任何制度都不可能一蹴而就达到十全十美，基本医保制度同样有诸多待完善之处。对创新药企来说，现在新药从上市到纳入医保的时间大幅缩短，企业可获得更广阔市场需求和更快的市场扩展，但进医保也降低了自主定价权，如果回报率降低，也会在一定程度影响持续创新投入。

　　在机遇与挑战并存时，如何制定长期研发计划，成为创新药企面临的一项艰巨任务。国家医保制度如何既能确保基本医药服务的有效支付，又能更好促进国内的医药创新，是需要大家共同关注和深思的医药发展课题。

　　从药物经济学评价的角度看，我们最关注的是新药成本和健康收益的关系，后者的通用评价指标是具有生活品质的一年寿命，即所谓的质量调整生命年（QALY）。按照上世纪90年代世界卫生组织的参考建议：相对于现有临床可及的药物，如果1款新药能够延长患者1年的QALY，只要增加的费用不超过所在国家人均GDP的3倍，都属于物有所值的可推荐医保支付范围，具体支付水平视国家的平均收入水平进行相应调整。

　　就目前中国的情况而言，自2018年国家医保局成立以来，我国已连续7年开展医保谈判。对于绝大多数医保目录药品而言，医保支付一个QALY获益的平均支付标准在1到1.5倍GDP，并向罕见病、儿童特殊人群等进行适当上调倾斜，提升到了1.5倍到2倍GDP以上。

　　可以看出，国家医保进一步提升新药的支付标准仍然还有空间。提高支付标准需要加大力度筹集医保资金，这涉及企业、个人和财政三方面的贡献。企业支付会核算为用人成本，财政源自税收，个人缴费为税后可支配收入，归根到底都是居民个人埋单。收入不变的情况下，人们是否愿意从吃、穿、住、行等其他生活方面调整支出用于健康，这需要个人进行取舍。从国家层面来看，将健康作为优先发展战略，通过调整其他领域的财政开支、减少医保资金浪费等增加医保资金筹集也是开源渠道。

　　另一个可能的资源配置方式是从现有的医保基金结余中寻找空间。特别是职工医保经年累计结余规模较大，是否有可能调整结余资金的比例，使其更为合理用于当年支付，从而能够从支付标准上给创新药企更多支持，避免企业因过高财务压力而面临财务危机，从而影响医药创新步伐。

　　我们应该并且也有能力在未来的医保支付标准中向创新医药加大支持力度。事实上，在2023年，全国药物经济学专家做过一次大规模的系统问卷调查，根据基于此调查发表在《ValueinHealth》的论文，药物经济学专家们对促进医药创新给出了更为积极的支持意见。

　　《瞭望东方周刊》：创新药发展为何重要？

　　刘国恩：近年来，国家强调创新驱动发展。环顾全球，各国在研发创新的投入上，医药产业的研发投入几乎一直高居榜首，根据美国500强的股市数据，医药投资的回报也显著优于其他行业的表现。因此，如果一个国家要走创新驱动发展道路，医药创新必然是引领整体研发投入的标杆产业。

　　当下，我们有理由思考如何更好支持医药创新，除了提升医保支付标准外，还可以探索其他方式，包括让未纳入医保的新药、医疗器械和医疗服务业能顺利进入医院系统，让一部分急需、自愿且有能力自费支付的病患得以使用。此举既不会对医保资金构成压力，又能满足部分特殊群体需求，还能间接惠及一般患者。因为这类自费患者减少使用医保药物，也可把更多的基本医保资源留给普通患者。此举也能在一定程度上提高研发企业的投资回报，更好促进持续的技术创新，进而可能更快惠及大众。

　　2024年12月17日，在青海省海南藏族自治州共和县中医院，医生高俊萍（右）在给患者做心电图（张龙/摄）

　　《瞭望东方周刊》：2016年，国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》提出，“坚持政府主导与调动社会、个人的积极性相结合”。个人行为对健康的影响有多大？

　　刘国恩：根据大量中外医学文献的证据，人们的健康水平其实在很大程度上掌握在自己手中。一般而言，决定个人健康水平的一半可归因于“外因”条件，包括遗传基因、生活环境以及医疗资源，另一半则取决于“内因”的健康生活方式，包括合理膳食、控烟少酒以及体育锻炼等能够自我主导的行为习惯。