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全国服务区域：
恩施土家族苗族自治州(建始县、鹤峰县、宣恩县、来凤县、咸丰县、巴东县、利川市、恩施市)
泰州市(靖江市、兴化市、海陵区、姜堰区、高港区、泰兴市)
云浮市(罗定市、新兴县、云安区、郁南县、云城区)
杭州市(富阳区、钱塘区、建德市、桐庐县、拱墅区、上城区、滨江区、余杭区、临平区、临安区、西湖区、萧山区、淳安县)
兰州市(安宁区、七里河区、红古区、永登县、榆中县、皋兰县、西固区、城关区)
张掖市(高台县、临泽县、山丹县、甘州区、肃南裕固族自治县、民乐县)
哈尔滨市(南岗区、呼兰区、道外区、平房区、松北区、巴彦县、道里区、香坊区、方正县、五常市、双城区、延寿县、通河县、宾县、木兰县、尚志市、依兰县、阿城区)
吉林市(桦甸市、永吉县、舒兰市、昌邑区、船营区、蛟河市、丰满区、磐石市、龙潭区)
长春市(朝阳区、二道区、南关区、宽城区、绿园区、双阳区、公主岭市、德惠市、九台区、农安县、榆树市)
滁州市(定远县、凤阳县、明光市、南谯区、来安县、天长市、琅琊区、全椒县)
三门峡市(湖滨区、灵宝市、陕州区、义马市、卢氏县、渑池县)
天水市(秦州区、武山县、秦安县、张家川回族自治县、甘谷县、清水县、麦积区)
黔南布依族苗族自治州(贵定县、龙里县、瓮安县、惠水县、福泉市、平塘县、都匀市、长顺县、三都水族自治县、独山县、罗甸县、荔波县)
昌吉回族自治州(奇台县、阜康市、玛纳斯县、昌吉市、吉木萨尔县、木垒哈萨克自治县、呼图壁县)
大同市(天镇县、云州区、左云县、灵丘县、浑源县、云冈区、阳高县、广灵县、平城区、新荣区)
宣城市(旌德县、绩溪县、郎溪县、宁国市、泾县、广德市、宣州区)
绵阳市(平武县、梓潼县、江油市、盐亭县、三台县、游仙区、安州区、涪城区、北川羌族自治县)
仙桃市(潜江市、天门市、神农架林区)
肇庆市(高要区、广宁县、德庆县、鼎湖区、端州区、四会市、怀集县、封开县)
阳泉市(盂县、平定县、矿区、郊区、城区)
鹤壁市(山城区、淇县、鹤山区、淇滨区、浚县)
鹰潭市(月湖区、贵溪市、余江区)
克拉玛依市(白碱滩区、克拉玛依区、独山子区、乌尔禾区)
周口市(川汇区、淮阳区、商水县、西华县、郸城县、项城市、扶沟县、鹿邑县、沈丘县、太康县)
张家口市(怀来县、尚义县、阳原县、崇礼区、沽源县、赤城县、宣化区、桥东区、涿鹿县、下花园区、桥西区、张北县、康保县、怀安县、蔚县、万全区)
洛阳市(洛宁县、嵩县、洛龙区、涧西区、汝阳县、西工区、老城区、伊川县、栾川县、孟津区、新安县、宜阳县、瀍河回族区、偃师区)
本溪市(明山区、本溪满族自治县、溪湖区、平山区、南芬区、桓仁满族自治县)
兴安盟(乌兰浩特市、科尔沁右翼中旗、科尔沁右翼前旗、突泉县、扎赉特旗、阿尔山市)
嘉兴市(海盐县、南湖区、海宁市、平湖市、桐乡市、嘉善县、秀洲区)
毕节市(纳雍县、织金县、大方县、黔西市、七星关区、威宁彝族回族苗族自治县、赫章县、金沙县)
池州市(贵池区、东至县、青阳县、石台县)
上饶市(万年县、婺源县、广信区、铅山县、横峰县、鄱阳县、信州区、弋阳县、广丰区、余干县、德兴市、玉山县)
拉萨市(城关区、曲水县、尼木县、墨竹工卡县、达孜区、当雄县、林周县、堆龙德庆区)
广西壮族自治区
襄阳市(襄城区、谷城县、宜城市、樊城区、老河口市、枣阳市、保康县、襄州区、南漳县)
宝鸡市(太白县、陇县、扶风县、千阳县、眉县、麟游县、渭滨区、凤县、陈仓区、金台区、岐山县、凤翔区)
内江市(市中区、威远县、资中县、东兴区、隆昌市)
梧州市(藤县、万秀区、龙圩区、长洲区、岑溪市、蒙山县、苍梧县)
白银市(白银区、景泰县、会宁县、靖远县、平川区)
湘西土家族苗族自治州(保靖县、花垣县、泸溪县、永顺县、吉首市、凤凰县、古丈县、龙山县)
哈密市(伊州区、伊吾县、巴里坤哈萨克自治县)
新乡市(延津县、新乡县、凤泉区、红旗区、卫滨区、长垣市、获嘉县、封丘县、辉县市、原阳县、卫辉市、牧野区)
滨州市(无棣县、阳信县、惠民县、博兴县、滨城区、沾化区、邹平市)
临沧市(凤庆县、沧源佤族自治县、临翔区、永德县、云县、镇康县、耿马傣族佤族自治县、双江拉祜族佤族布朗族傣族自治县)
阿拉善盟(额济纳旗、阿拉善右旗、阿拉善左旗)
西宁市(湟中区、城中区、城东区、大通回族土族自治县、城北区、城西区、湟源县)
吉安市(永丰县、吉州区、井冈山市、峡江县、吉安县、青原区、安福县、吉水县、泰和县、万安县、新干县、遂川县、永新县)
日照市(莒县、五莲县、东港区、岚山区)
济源市
贵阳市(花溪区、清镇市、观山湖区、南明区、云岩区、白云区、乌当区、息烽县、开阳县、修文县)
遵义市(汇川区、余庆县、道真仡佬族苗族自治县、仁怀市、赤水市、正安县、湄潭县、务川仡佬族苗族自治县、桐梓县、习水县、凤冈县、红花岗区、播州区、绥阳县)
十堰市(丹江口市、郧阳区、房县、竹溪县、竹山县、茅箭区、郧西县、张湾区)
西藏自治区
鹤岗市(兴山区、工农区、萝北县、向阳区、南山区、兴安区、东山区、绥滨县)
白城市(通榆县、大安市、洮北区、镇赉县、洮南市)
内蒙古自治区
大庆市(让胡路区、萨尔图区、林甸县、肇源县、大同区、肇州县、杜尔伯特蒙古族自治县、龙凤区、红岗区)
宁波市(海曙区、慈溪市、余姚市、镇海区、北仑区、江北区、象山县、奉化区、宁海县、鄞州区)
海西蒙古族藏族自治州(德令哈市、茫崖市、格尔木市、都兰县、乌兰县、天峻县)
海南藏族自治州(兴海县、贵德县、同德县、共和县、贵南县)
六安市(叶集区、舒城县、霍山县、金寨县、金安区、裕安区、霍邱县)
呼和浩特市(武川县、清水河县、土默特左旗、和林格尔县、玉泉区、回民区、赛罕区、托克托县、新城区)
菏泽市(单县、定陶区、曹县、鄄城县、牡丹区、郓城县、巨野县、东明县、成武县)
克孜勒苏柯尔克孜自治州(阿克陶县、阿图什市、阿合奇县、乌恰县)
伊春市(南岔县、伊美区、乌翠区、大箐山县、嘉荫县、铁力市、金林区、友好区、汤旺县、丰林县)
济南市(历下区、长清区、济阳区、历城区、天桥区、钢城区、章丘区、平阴县、商河县、莱芜区、槐荫区、市中区)
广元市(剑阁县、朝天区、旺苍县、青川县、利州区、苍溪县、昭化区)
马鞍山市(花山区、雨山区、含山县、和县、博望区、当涂县)
深圳市(坪山区、龙岗区、盐田区、福田区、宝安区、龙华区、南山区、罗湖区、光明区)
巴彦淖尔市(五原县、杭锦后旗、乌拉特中旗、磴口县、乌拉特后旗、乌拉特前旗、临河区)
延边朝鲜族自治州(珲春市、敦化市、安图县、图们市、和龙市、汪清县、龙井市、延吉市)
攀枝花市(盐边县、米易县、西区、仁和区、东区)
白山市(靖宇县、临江市、浑江区、抚松县、江源区、长白朝鲜族自治县)
株洲市(醴陵市、天元区、渌口区、荷塘区、茶陵县、芦淞区、石峰区、炎陵县、攸县)
凉山彝族自治州(昭觉县、德昌县、雷波县、宁南县、木里藏族自治县、金阳县、盐源县、越西县、甘洛县、冕宁县、喜德县、布拖县、西昌市、普格县、会东县、会理市、美姑县)
赣州市(安远县、章贡区、宁都县、龙南市、上犹县、赣县区、崇义县、兴国县、会昌县、于都县、寻乌县、定南县、信丰县、大余县、全南县、南康区、石城县、瑞金市)
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铁岭市(铁岭县、西丰县、调兵山市、银州区、清河区、开原市、昌图县)
江门市(鹤山市、蓬江区、新会区、开平市、江海区、恩平市、台山市)
临汾市(古县、乡宁县、洪洞县、安泽县、吉县、曲沃县、尧都区、大宁县、襄汾县、隰县、蒲县、霍州市、汾西县、翼城县、永和县、浮山县、侯马市)
迪庆藏族自治州(香格里拉市、维西傈僳族自治县、德钦县)
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来源：瞭望东方周刊
在医疗方面，更好地推进分级诊疗是我国医改的首要目标。
《瞭望东方周刊》记者周丽娜 编辑高雪梅
2024年10月14日，北京安贞医院通州院区就诊大厅（李欣/摄）
党的二十届三中全会对深化医药卫生体制改革作出部署，包括促进医疗、医保、医药协同发展和治理；促进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局等。
2009年，国家启动医药卫生体制改革伊始，刘国恩应邀参与国家医改研究工作。2011年，他入选国务院医改领导小组成立的第一届医改专家咨询委员会。2018年，首次国家医保药品目录谈判（以下简称“国谈”）启动，刘国恩作为药物经济学专家组组长连续三年参与此项工作，并一直担任《中国药物经济学评价指南》的主编。
近日，《瞭望东方周刊》就分级诊疗体系建设、医保制度改革、创新药发展等问题专访了中国医学科学院学部委员，北京大学全球健康发展研究院院长、国家发展研究院北大博雅特聘教授刘国恩。
刘国恩
加快建设分级诊疗体系
《瞭望东方周刊》：当前医疗改革的首要目标是什么？
刘国恩：在医疗方面，更好地推进分级诊疗是我国医改的首要目标。
分级诊疗，简而言之，就是根据患者病情的轻重缓急，将其引导至最适合的医疗服务层级机构就医。我国医疗服务主体主要为三级：三级医院、二级医院和基层医疗机构（社区卫生服务中心、社区医院、乡镇卫生院等）。
当下，三级医院和基层医疗机构的矛盾较为突出。中国的三级医院常年类似“战地”医院，门诊部被海量普通患者围得水泄不通。与此同时，基层医疗机构患者稀少，医疗资源得不到充分有效利用。
患者盲目就医主要源自就医制度。以往体制形成了以大医院为主的医疗服务体系，不管是小病还是大病，慢性病还是传染病，急症诊疗还是长期治疗，都能在三级大医院一站式解决。三级医院提供全方位医疗服务以便利患者就医，但也导致患者时间成本和医疗费用高昂，有效分级诊疗受阻。
中国的三级医院有急诊服务、住院服务和门诊服务三大块业务。大医院具备抢救危急患者的人财物资源优势，所以急诊部必不可少，各国也都是如此；住院部提供专科重症患者的住院会诊、检查、诊疗、护理的服务保障，也不可缺失，但门诊部在世界上的大多数国家，尤其在发达国家较为罕见。之所以如此，是因为我国社区服务平台没有形成以家庭医生为居民健康“守门人”的完善制度，导致三级医院门诊部拥挤着大量普通病患。不少研究表明，70%到80%的患者其实没有必要到协和、华西这样的顶级三甲医院去排队挂号看门诊。
2024年9月5日，浙江省绍兴市越城区东浦街道社区卫生服务中心的医护人员上门为“家庭病床”患者进行巡诊、护理等健康服务（徐昱/摄）
根据国家卫生健康委每年发布的《我国卫生健康事业发展统计公报》，2011年，全国总诊疗人次为62.7亿，到了2021年，这一数字已经上涨到84.7亿，增长35%。然而，在增长的诊疗人次中，基层医疗的诊疗人次仅从38.1亿增加到42.5亿，增幅为12%。相比之下，三级医院的诊疗人次则从9亿猛增到22.3亿，增幅高达148%。
这一组统计数据表明在我国居民总体健康水平不断提高的前提下，大医院对普通门诊的虹吸效应越来越强。这就说明引导普通门诊患者流向基层医疗的“分级诊疗”，还任重道远。
《瞭望东方周刊》：分级诊疗有何好处？
刘国恩：如果能够合理地将三级医院70%到80%的普通门诊患者引导到社区服务平台就诊，这将带来诸多好处。
首先，这能显著减轻三级医院的诊疗压力。大医院的专家医生资源稀缺，不必在门诊每天接待几十乃至上百位普通门诊患者，从而可以把充足的时间、精力更好地用于照护疑难重症的住院患者、医学研究以及培养医学生。
其次，对患者而言，如果在社区就能获得优质门诊服务，则无需到大医院排队挂号，不仅节省大量时间、费用，还能获得社区医生更耐心的问诊。当前，许多患者反映在大医院看门诊时，医生因接诊量大而与患者缺乏必要的交流时间，更顾不上好的态度。但在社区，由于患者数量相对较少，医生可以有更多时间与患者沟通，提供更温馨、更人性化的服务，这不仅有助于提升医疗质量，也有利于促进良好的医患关系。
此外，随着患者数量增加，社区卫生服务体系的发展空间也将因此得到拓展。社区医务工作者的工作条件和待遇也会相应提高，从而增强他们扎根社区服务的意愿。
当然，患者可能会担心，在社区看普通医生是否不如去大医院看专家更好？事实上，大量国内外医学文献和医学实践表明，对于大多普通常见疾病的诊疗，专科专家并非最适合，而富有经验、时间和爱心的全科医生会更具优势。全科医生具备更为全面的医学知识，能够从身体系统的角度看待疾病，从而成为普通患者更为适合的“守门人”角色，为其提供有效、可及的首诊服务。从首诊服务的品质上看，全科医生更为见多识广，时间更充足，更了解社区居民，因此比专科专家更具优势。
《瞭望东方周刊》：如何让患者愿意到社区看病？
刘国恩：这需要实现患者能够很方便地见到称职的全科医生，同时全科医生对服务社区的居民有更多了解。客观来看，医疗服务体系长期以来对专科医疗高度重视，而全科医疗发展仍有待提升。重专科、轻全科的倾向在我国医学院校的学科设置中可见一斑，这导致了全科医生尚缺乏系统且高质量的培养路径。
在合格全科医生仍然短缺的发展阶段，内科医生、儿科医生或可在一定程度上能扮演过渡性角色，但并不能完全替代全科医生的职能。从2009年医改至今，虽提出了分级诊疗目标，但从服务供给侧看，全国近480万名医师在不同级别的纵向流动和分工协作方面仍待得到有效改善。
在此期间，虽然提出了医生可以多点执业，但因为相关制度配套尚未同步跟进，医生多点执业所涉及的一系列问题仍待破解。例如，职业升迁、医学研究和学生培养等诸多问题在其新的执业地点都可能成为障碍，尤其是在社区的民营诊所。因此，大多数医生难以从大医院转向社区基层医疗，这也导致社区医疗服务平台仍然缺乏充足的优质医生资源。
公立医院的改革成功，必须要让普通门诊患者跟随医生走出三级医院，其中如何从服务供给侧发力是关键，即从大医院“解放”出医生，助力他们到社区去，到群众当中去，通过大量的社区诊所平台，为广大普通患者担负起医疗“守门人”的把关角色，从而把大医院留给重症、急诊患者。
只有将大医院转变为开放共享的高端优质医疗平台，大医院如同“铁打的营盘”，医生变成“流水的兵”，基层医疗和三级医院上下联动，患者作为需求端才可能随着供给端的转变而转变，促进医疗服务供需服务在不同层级实现更好匹配。
医保改革成效显著
《瞭望东方周刊》：你曾多次参与国谈，能否谈谈医保制度改革成效如何？
刘国恩：2018年，国家医保局成立后，为了更系统、科学、高效地调整医保药品目录，医保局建立了从专家组评估到企业谈判的药品遴选机制，为国家医保支付决策提供了更为有序、透明的技术支撑。
首先，2018年起，国家医保药品目录调整周期从最长7年缩短至1年。此前，药品目录的更新调整及价格管理依赖于人为的行政手段，缺乏明确的专家评审机制。另外，企业过去也难以预测评审周期，新药上市后需等待数年才可能进入医保目录，不仅影响了企业的运营效率，也延缓了居民获取新药的速度。2018年后，不仅为企业和居民提供了明确的时间预期，也大幅提高了新药进入医保的速度。
其次，专家组的机制引入是此次改革的另一特点，包括临床专家组、医保专家组和经济专家组三部分。临床专家组由全国医药专家组成，他们凭借丰富的临床经验和专业知识，给出基于经验的意见；各地方政府直接参与医保管理的人员组成医保专家组，测算该药品进入医保后的医保基金承受能力；经济学专家组则基于企业提交的数据材料和研究文献，判断评估药物是否物有所值，从而给出经济学评价的建议。
各专家组在集中评估期间，既不交流，也不见面讨论，尽可能坚持评估意见的独立性和公正性。行政部门综合各专家组的意见后，形成最终谈判组所需的信封建议支付标准，再由谈判组与企业进行谈判，达成是否进入医保及支付标准的共识。
《瞭望东方周刊》：如何让参保人都能享受到应有的医疗保障？
刘国恩：2019年之前，全民医保体系包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗，三者的报销比例和保障范围都不尽相同。
经过逐年不断完善，到2019年，全国范围内的城乡医保完成并轨，实现了同地区、同保障的城乡居民医保制度。
与此同时，我们也应认识到，目前的城乡居民医保、职工医保和公费医疗之间仍存在差异，这也需要有更高层面的改革设计。
当然，从提高资源配置效率和公平的角度看，如果未来能够推动目前职工医保、居民医保和公费医疗的并轨破题，进一步升级全民医保体系，将是国家医保制度的更大进步，这也是值得大家深入探讨研究的重大课题。
合力助推创新药发展
《瞭望东方周刊》：医保购买与新药投资回报如何平衡？
刘国恩：任何制度都不可能一蹴而就达到十全十美，基本医保制度同样有诸多待完善之处。对创新药企来说，现在新药从上市到纳入医保的时间大幅缩短，企业可获得更广阔市场需求和更快的市场扩展，但进医保也降低了自主定价权，如果回报率降低，也会在一定程度影响持续创新投入。
在机遇与挑战并存时，如何制定长期研发计划，成为创新药企面临的一项艰巨任务。国家医保制度如何既能确保基本医药服务的有效支付，又能更好促进国内的医药创新，是需要大家共同关注和深思的医药发展课题。
从药物经济学评价的角度看，我们最关注的是新药成本和健康收益的关系，后者的通用评价指标是具有生活品质的一年寿命，即所谓的质量调整生命年（QALY）。按照上世纪90年代世界卫生组织的参考建议：相对于现有临床可及的药物，如果1款新药能够延长患者1年的QALY，只要增加的费用不超过所在国家人均GDP的3倍，都属于物有所值的可推荐医保支付范围，具体支付水平视国家的平均收入水平进行相应调整。
就目前中国的情况而言，自2018年国家医保局成立以来，我国已连续7年开展医保谈判。对于绝大多数医保目录药品而言，医保支付一个QALY获益的平均支付标准在1到1.5倍GDP，并向罕见病、儿童特殊人群等进行适当上调倾斜，提升到了1.5倍到2倍GDP以上。
可以看出，国家医保进一步提升新药的支付标准仍然还有空间。提高支付标准需要加大力度筹集医保资金，这涉及企业、个人和财政三方面的贡献。企业支付会核算为用人成本，财政源自税收，个人缴费为税后可支配收入，归根到底都是居民个人埋单。收入不变的情况下，人们是否愿意从吃、穿、住、行等其他生活方面调整支出用于健康，这需要个人进行取舍。从国家层面来看，将健康作为优先发展战略，通过调整其他领域的财政开支、减少医保资金浪费等增加医保资金筹集也是开源渠道。
另一个可能的资源配置方式是从现有的医保基金结余中寻找空间。特别是职工医保经年累计结余规模较大，是否有可能调整结余资金的比例，使其更为合理用于当年支付，从而能够从支付标准上给创新药企更多支持，避免企业因过高财务压力而面临财务危机，从而影响医药创新步伐。
我们应该并且也有能力在未来的医保支付标准中向创新医药加大支持力度。事实上，在2023年，全国药物经济学专家做过一次大规模的系统问卷调查，根据基于此调查发表在《ValueinHealth》的论文，药物经济学专家们对促进医药创新给出了更为积极的支持意见。
《瞭望东方周刊》：创新药发展为何重要？
刘国恩：近年来，国家强调创新驱动发展。环顾全球，各国在研发创新的投入上，医药产业的研发投入几乎一直高居榜首，根据美国500强的股市数据，医药投资的回报也显著优于其他行业的表现。因此，如果一个国家要走创新驱动发展道路，医药创新必然是引领整体研发投入的标杆产业。
当下，我们有理由思考如何更好支持医药创新，除了提升医保支付标准外，还可以探索其他方式，包括让未纳入医保的新药、医疗器械和医疗服务业能顺利进入医院系统，让一部分急需、自愿且有能力自费支付的病患得以使用。此举既不会对医保资金构成压力，又能满足部分特殊群体需求，还能间接惠及一般患者。因为这类自费患者减少使用医保药物，也可把更多的基本医保资源留给普通患者。此举也能在一定程度上提高研发企业的投资回报，更好促进持续的技术创新，进而可能更快惠及大众。
2024年12月17日，在青海省海南藏族自治州共和县中医院，医生高俊萍（右）在给患者做心电图（张龙/摄）
《瞭望东方周刊》：2016年，国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》提出，“坚持政府主导与调动社会、个人的积极性相结合”。个人行为对健康的影响有多大？
刘国恩：根据大量中外医学文献的证据，人们的健康水平其实在很大程度上掌握在自己手中。一般而言，决定个人健康水平的一半可归因于“外因”条件，包括遗传基因、生活环境以及医疗资源，另一半则取决于“内因”的健康生活方式，包括合理膳食、控烟少酒以及体育锻炼等能够自我主导的行为习惯。
新闻结尾
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