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湘西土家族苗族自治州(凤凰县、永顺县、保靖县、泸溪县、吉首市、古丈县、花垣县、龙山县)
咸阳市(渭城区、乾县、三原县、杨陵区、长武县、永寿县、淳化县、兴平市、泾阳县、旬邑县、武功县、秦都区、彬州市、礼泉县)
南昌市(红谷滩区、进贤县、安义县、东湖区、南昌县、青云谱区、西湖区、青山湖区、新建区)
厦门市(海沧区、湖里区、集美区、同安区、翔安区、思明区)
梅州市(蕉岭县、梅江区、兴宁市、梅县区、平远县、五华县、丰顺县、大埔县)
阿勒泰地区(福海县、阿勒泰市、哈巴河县、富蕴县、青河县、布尔津县、吉木乃县)
台州市(天台县、黄岩区、温岭市、玉环市、椒江区、临海市、三门县、仙居县、路桥区)
郴州市(桂东县、嘉禾县、苏仙区、资兴市、永兴县、宜章县、北湖区、汝城县、桂阳县、临武县、安仁县)
连云港市(连云区、海州区、东海县、灌云县、灌南县、赣榆区)
安顺市(关岭布依族苗族自治县、平坝区、紫云苗族布依族自治县、西秀区、普定县、镇宁布依族苗族自治县)
柳州市(三江侗族自治县、融安县、鱼峰区、鹿寨县、城中区、柳城县、柳北区、融水苗族自治县、柳南区、柳江区)
文山壮族苗族自治州(广南县、马关县、富宁县、砚山县、麻栗坡县、文山市、西畴县、丘北县)
舟山市(岱山县、定海区、普陀区、嵊泗县)
白山市(江源区、浑江区、临江市、抚松县、长白朝鲜族自治县、靖宇县)
珠海市(斗门区、金湾区、香洲区)
孝感市(汉川市、大悟县、云梦县、孝南区、应城市、孝昌县、安陆市)
荆门市(掇刀区、京山市、东宝区、沙洋县、钟祥市)
阜新市(新邱区、清河门区、阜新蒙古族自治县、太平区、细河区、海州区、彰武县)
石家庄市(裕华区、藁城区、深泽县、长安区、高邑县、赵县、晋州市、桥西区、鹿泉区、无极县、平山县、灵寿县、井陉县、栾城区、正定县、元氏县、新乐市、行唐县、赞皇县、井陉矿区、新华区、辛集市)
六安市(叶集区、霍邱县、金安区、舒城县、裕安区、金寨县、霍山县)
铁岭市(铁岭县、调兵山市、西丰县、昌图县、开原市、清河区、银州区)
阿拉善盟(额济纳旗、阿拉善右旗、阿拉善左旗)
扬州市(宝应县、邗江区、仪征市、江都区、高邮市、广陵区)
阜阳市(颍州区、颍东区、阜南县、颍上县、临泉县、太和县、界首市、颍泉区)
南平市(浦城县、建阳区、光泽县、松溪县、延平区、武夷山市、顺昌县、建瓯市、政和县、邵武市)
运城市(永济市、夏县、平陆县、稷山县、闻喜县、芮城县、绛县、万荣县、河津市、垣曲县、新绛县、盐湖区、临猗县)
新乡市(牧野区、红旗区、长垣市、辉县市、原阳县、延津县、封丘县、获嘉县、凤泉区、卫滨区、新乡县、卫辉市)
忻州市(五寨县、忻府区、保德县、神池县、原平市、五台县、河曲县、静乐县、繁峙县、岢岚县、定襄县、偏关县、宁武县、代县)
乐山市(马边彝族自治县、市中区、峨边彝族自治县、金口河区、沙湾区、五通桥区、犍为县、沐川县、井研县、峨眉山市、夹江县)
赤峰市(巴林右旗、红山区、宁城县、克什克腾旗、松山区、翁牛特旗、林西县、阿鲁科尔沁旗、敖汉旗、喀喇沁旗、元宝山区、巴林左旗)
德阳市(什邡市、绵竹市、旌阳区、罗江区、中江县、广汉市)
德州市(夏津县、禹城市、平原县、齐河县、临邑县、庆云县、武城县、德城区、陵城区、乐陵市、宁津县)
聊城市(冠县、莘县、临清市、东阿县、茌平区、阳谷县、高唐县、东昌府区)
吴忠市(红寺堡区、同心县、青铜峡市、利通区、盐池县)
沧州市(盐山县、黄骅市、南皮县、河间市、吴桥县、海兴县、孟村回族自治县、新华区、献县、青县、运河区、任丘市、泊头市、东光县、沧县、肃宁县)
保山市(昌宁县、腾冲市、施甸县、龙陵县、隆阳区)
大同市(平城区、新荣区、左云县、灵丘县、阳高县、浑源县、天镇县、广灵县、云冈区、云州区)
自贡市(荣县、沿滩区、大安区、贡井区、富顺县、自流井区)
锦州市(太和区、黑山县、义县、凌河区、北镇市、凌海市、古塔区)
定西市(通渭县、陇西县、临洮县、漳县、渭源县、安定区、岷县)
黔东南苗族侗族自治州(三穗县、岑巩县、黄平县、凯里市、剑河县、从江县、麻江县、雷山县、锦屏县、台江县、施秉县、丹寨县、黎平县、榕江县、镇远县、天柱县)
平凉市(崆峒区、静宁县、华亭市、庄浪县、崇信县、灵台县、泾川县)
黔南布依族苗族自治州(荔波县、惠水县、瓮安县、罗甸县、平塘县、长顺县、独山县、龙里县、福泉市、贵定县、三都水族自治县、都匀市)
通辽市(奈曼旗、科尔沁区、科尔沁左翼中旗、霍林郭勒市、开鲁县、科尔沁左翼后旗、扎鲁特旗、库伦旗)
平顶山市(新华区、叶县、宝丰县、石龙区、舞钢市、汝州市、郏县、卫东区、鲁山县、湛河区)
肇庆市(广宁县、高要区、德庆县、封开县、端州区、四会市、鼎湖区、怀集县)
陇南市(成县、武都区、文县、礼县、康县、西和县、徽县、两当县、宕昌县)
伊犁哈萨克自治州(新源县、伊宁县、霍城县、伊宁市、尼勒克县、奎屯市、霍尔果斯市、察布查尔锡伯自治县、特克斯县、昭苏县、巩留县)
泰安市(岱岳区、新泰市、东平县、泰山区、肥城市、宁阳县)
吐鲁番市(高昌区、托克逊县、鄯善县)
滨州市(无棣县、惠民县、滨城区、阳信县、博兴县、沾化区、邹平市)
益阳市(沅江市、南县、赫山区、安化县、资阳区、桃江县)
成都市(新津区、简阳市、青羊区、都江堰市、武侯区、龙泉驿区、大邑县、金牛区、新都区、成华区、双流区、锦江区、邛崃市、青白江区、温江区、崇州市、蒲江县、郫都区、金堂县、彭州市)
三沙市(西沙区、南沙区)
邢台市(广宗县、柏乡县、临城县、任泽区、清河县、隆尧县、南宫市、南和区、宁晋县、巨鹿县、沙河市、威县、襄都区、内丘县、平乡县、新河县、信都区、临西县)
揭阳市(普宁市、惠来县、榕城区、揭西县、揭东区)
佛山市(禅城区、高明区、南海区、顺德区、三水区)
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玉树藏族自治州(玉树市、囊谦县、治多县、杂多县、曲麻莱县、称多县)
双鸭山市(岭东区、尖山区、集贤县、饶河县、宝清县、宝山区、四方台区、友谊县)
唐山市(迁安市、丰润区、遵化市、滦南县、玉田县、路北区、开平区、乐亭县、滦州市、曹妃甸区、古冶区、丰南区、路南区、迁西县)
葫芦岛市(连山区、南票区、建昌县、绥中县、龙港区、兴城市)
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许昌市(建安区、襄城县、长葛市、鄢陵县、魏都区、禹州市)
盘锦市(盘山县、大洼区、双台子区、兴隆台区)
齐齐哈尔市(富裕县、泰来县、梅里斯达斡尔族区、建华区、碾子山区、昂昂溪区、铁锋区、甘南县、富拉尔基区、讷河市、龙江县、拜泉县、龙沙区、克山县、依安县、克东县)
内蒙古自治区
楚雄彝族自治州(南华县、元谋县、牟定县、大姚县、永仁县、武定县、双柏县、姚安县、楚雄市、禄丰市)
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来源：瞭望东方周刊
在医疗方面，更好地推进分级诊疗是我国医改的首要目标。
《瞭望东方周刊》记者周丽娜 编辑高雪梅
2024年10月14日，北京安贞医院通州院区就诊大厅（李欣/摄）
党的二十届三中全会对深化医药卫生体制改革作出部署，包括促进医疗、医保、医药协同发展和治理；促进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局等。
2009年，国家启动医药卫生体制改革伊始，刘国恩应邀参与国家医改研究工作。2011年，他入选国务院医改领导小组成立的第一届医改专家咨询委员会。2018年，首次国家医保药品目录谈判（以下简称“国谈”）启动，刘国恩作为药物经济学专家组组长连续三年参与此项工作，并一直担任《中国药物经济学评价指南》的主编。
近日，《瞭望东方周刊》就分级诊疗体系建设、医保制度改革、创新药发展等问题专访了中国医学科学院学部委员，北京大学全球健康发展研究院院长、国家发展研究院北大博雅特聘教授刘国恩。
刘国恩
加快建设分级诊疗体系
《瞭望东方周刊》：当前医疗改革的首要目标是什么？
刘国恩：在医疗方面，更好地推进分级诊疗是我国医改的首要目标。
分级诊疗，简而言之，就是根据患者病情的轻重缓急，将其引导至最适合的医疗服务层级机构就医。我国医疗服务主体主要为三级：三级医院、二级医院和基层医疗机构（社区卫生服务中心、社区医院、乡镇卫生院等）。
当下，三级医院和基层医疗机构的矛盾较为突出。中国的三级医院常年类似“战地”医院，门诊部被海量普通患者围得水泄不通。与此同时，基层医疗机构患者稀少，医疗资源得不到充分有效利用。
患者盲目就医主要源自就医制度。以往体制形成了以大医院为主的医疗服务体系，不管是小病还是大病，慢性病还是传染病，急症诊疗还是长期治疗，都能在三级大医院一站式解决。三级医院提供全方位医疗服务以便利患者就医，但也导致患者时间成本和医疗费用高昂，有效分级诊疗受阻。
中国的三级医院有急诊服务、住院服务和门诊服务三大块业务。大医院具备抢救危急患者的人财物资源优势，所以急诊部必不可少，各国也都是如此；住院部提供专科重症患者的住院会诊、检查、诊疗、护理的服务保障，也不可缺失，但门诊部在世界上的大多数国家，尤其在发达国家较为罕见。之所以如此，是因为我国社区服务平台没有形成以家庭医生为居民健康“守门人”的完善制度，导致三级医院门诊部拥挤着大量普通病患。不少研究表明，70%到80%的患者其实没有必要到协和、华西这样的顶级三甲医院去排队挂号看门诊。
2024年9月5日，浙江省绍兴市越城区东浦街道社区卫生服务中心的医护人员上门为“家庭病床”患者进行巡诊、护理等健康服务（徐昱/摄）
根据国家卫生健康委每年发布的《我国卫生健康事业发展统计公报》，2011年，全国总诊疗人次为62.7亿，到了2021年，这一数字已经上涨到84.7亿，增长35%。然而，在增长的诊疗人次中，基层医疗的诊疗人次仅从38.1亿增加到42.5亿，增幅为12%。相比之下，三级医院的诊疗人次则从9亿猛增到22.3亿，增幅高达148%。
这一组统计数据表明在我国居民总体健康水平不断提高的前提下，大医院对普通门诊的虹吸效应越来越强。这就说明引导普通门诊患者流向基层医疗的“分级诊疗”，还任重道远。
《瞭望东方周刊》：分级诊疗有何好处？
刘国恩：如果能够合理地将三级医院70%到80%的普通门诊患者引导到社区服务平台就诊，这将带来诸多好处。
首先，这能显著减轻三级医院的诊疗压力。大医院的专家医生资源稀缺，不必在门诊每天接待几十乃至上百位普通门诊患者，从而可以把充足的时间、精力更好地用于照护疑难重症的住院患者、医学研究以及培养医学生。
其次，对患者而言，如果在社区就能获得优质门诊服务，则无需到大医院排队挂号，不仅节省大量时间、费用，还能获得社区医生更耐心的问诊。当前，许多患者反映在大医院看门诊时，医生因接诊量大而与患者缺乏必要的交流时间，更顾不上好的态度。但在社区，由于患者数量相对较少，医生可以有更多时间与患者沟通，提供更温馨、更人性化的服务，这不仅有助于提升医疗质量，也有利于促进良好的医患关系。
此外，随着患者数量增加，社区卫生服务体系的发展空间也将因此得到拓展。社区医务工作者的工作条件和待遇也会相应提高，从而增强他们扎根社区服务的意愿。
当然，患者可能会担心，在社区看普通医生是否不如去大医院看专家更好？事实上，大量国内外医学文献和医学实践表明，对于大多普通常见疾病的诊疗，专科专家并非最适合，而富有经验、时间和爱心的全科医生会更具优势。全科医生具备更为全面的医学知识，能够从身体系统的角度看待疾病，从而成为普通患者更为适合的“守门人”角色，为其提供有效、可及的首诊服务。从首诊服务的品质上看，全科医生更为见多识广，时间更充足，更了解社区居民，因此比专科专家更具优势。
《瞭望东方周刊》：如何让患者愿意到社区看病？
刘国恩：这需要实现患者能够很方便地见到称职的全科医生，同时全科医生对服务社区的居民有更多了解。客观来看，医疗服务体系长期以来对专科医疗高度重视，而全科医疗发展仍有待提升。重专科、轻全科的倾向在我国医学院校的学科设置中可见一斑，这导致了全科医生尚缺乏系统且高质量的培养路径。
在合格全科医生仍然短缺的发展阶段，内科医生、儿科医生或可在一定程度上能扮演过渡性角色，但并不能完全替代全科医生的职能。从2009年医改至今，虽提出了分级诊疗目标，但从服务供给侧看，全国近480万名医师在不同级别的纵向流动和分工协作方面仍待得到有效改善。
在此期间，虽然提出了医生可以多点执业，但因为相关制度配套尚未同步跟进，医生多点执业所涉及的一系列问题仍待破解。例如，职业升迁、医学研究和学生培养等诸多问题在其新的执业地点都可能成为障碍，尤其是在社区的民营诊所。因此，大多数医生难以从大医院转向社区基层医疗，这也导致社区医疗服务平台仍然缺乏充足的优质医生资源。
公立医院的改革成功，必须要让普通门诊患者跟随医生走出三级医院，其中如何从服务供给侧发力是关键，即从大医院“解放”出医生，助力他们到社区去，到群众当中去，通过大量的社区诊所平台，为广大普通患者担负起医疗“守门人”的把关角色，从而把大医院留给重症、急诊患者。
只有将大医院转变为开放共享的高端优质医疗平台，大医院如同“铁打的营盘”，医生变成“流水的兵”，基层医疗和三级医院上下联动，患者作为需求端才可能随着供给端的转变而转变，促进医疗服务供需服务在不同层级实现更好匹配。
医保改革成效显著
《瞭望东方周刊》：你曾多次参与国谈，能否谈谈医保制度改革成效如何？
刘国恩：2018年，国家医保局成立后，为了更系统、科学、高效地调整医保药品目录，医保局建立了从专家组评估到企业谈判的药品遴选机制，为国家医保支付决策提供了更为有序、透明的技术支撑。
首先，2018年起，国家医保药品目录调整周期从最长7年缩短至1年。此前，药品目录的更新调整及价格管理依赖于人为的行政手段，缺乏明确的专家评审机制。另外，企业过去也难以预测评审周期，新药上市后需等待数年才可能进入医保目录，不仅影响了企业的运营效率，也延缓了居民获取新药的速度。2018年后，不仅为企业和居民提供了明确的时间预期，也大幅提高了新药进入医保的速度。
其次，专家组的机制引入是此次改革的另一特点，包括临床专家组、医保专家组和经济专家组三部分。临床专家组由全国医药专家组成，他们凭借丰富的临床经验和专业知识，给出基于经验的意见；各地方政府直接参与医保管理的人员组成医保专家组，测算该药品进入医保后的医保基金承受能力；经济学专家组则基于企业提交的数据材料和研究文献，判断评估药物是否物有所值，从而给出经济学评价的建议。
各专家组在集中评估期间，既不交流，也不见面讨论，尽可能坚持评估意见的独立性和公正性。行政部门综合各专家组的意见后，形成最终谈判组所需的信封建议支付标准，再由谈判组与企业进行谈判，达成是否进入医保及支付标准的共识。
《瞭望东方周刊》：如何让参保人都能享受到应有的医疗保障？
刘国恩：2019年之前，全民医保体系包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗，三者的报销比例和保障范围都不尽相同。
经过逐年不断完善，到2019年，全国范围内的城乡医保完成并轨，实现了同地区、同保障的城乡居民医保制度。
与此同时，我们也应认识到，目前的城乡居民医保、职工医保和公费医疗之间仍存在差异，这也需要有更高层面的改革设计。
当然，从提高资源配置效率和公平的角度看，如果未来能够推动目前职工医保、居民医保和公费医疗的并轨破题，进一步升级全民医保体系，将是国家医保制度的更大进步，这也是值得大家深入探讨研究的重大课题。
合力助推创新药发展
《瞭望东方周刊》：医保购买与新药投资回报如何平衡？
刘国恩：任何制度都不可能一蹴而就达到十全十美，基本医保制度同样有诸多待完善之处。对创新药企来说，现在新药从上市到纳入医保的时间大幅缩短，企业可获得更广阔市场需求和更快的市场扩展，但进医保也降低了自主定价权，如果回报率降低，也会在一定程度影响持续创新投入。
在机遇与挑战并存时，如何制定长期研发计划，成为创新药企面临的一项艰巨任务。国家医保制度如何既能确保基本医药服务的有效支付，又能更好促进国内的医药创新，是需要大家共同关注和深思的医药发展课题。
从药物经济学评价的角度看，我们最关注的是新药成本和健康收益的关系，后者的通用评价指标是具有生活品质的一年寿命，即所谓的质量调整生命年（QALY）。按照上世纪90年代世界卫生组织的参考建议：相对于现有临床可及的药物，如果1款新药能够延长患者1年的QALY，只要增加的费用不超过所在国家人均GDP的3倍，都属于物有所值的可推荐医保支付范围，具体支付水平视国家的平均收入水平进行相应调整。
就目前中国的情况而言，自2018年国家医保局成立以来，我国已连续7年开展医保谈判。对于绝大多数医保目录药品而言，医保支付一个QALY获益的平均支付标准在1到1.5倍GDP，并向罕见病、儿童特殊人群等进行适当上调倾斜，提升到了1.5倍到2倍GDP以上。
可以看出，国家医保进一步提升新药的支付标准仍然还有空间。提高支付标准需要加大力度筹集医保资金，这涉及企业、个人和财政三方面的贡献。企业支付会核算为用人成本，财政源自税收，个人缴费为税后可支配收入，归根到底都是居民个人埋单。收入不变的情况下，人们是否愿意从吃、穿、住、行等其他生活方面调整支出用于健康，这需要个人进行取舍。从国家层面来看，将健康作为优先发展战略，通过调整其他领域的财政开支、减少医保资金浪费等增加医保资金筹集也是开源渠道。
另一个可能的资源配置方式是从现有的医保基金结余中寻找空间。特别是职工医保经年累计结余规模较大，是否有可能调整结余资金的比例，使其更为合理用于当年支付，从而能够从支付标准上给创新药企更多支持，避免企业因过高财务压力而面临财务危机，从而影响医药创新步伐。
我们应该并且也有能力在未来的医保支付标准中向创新医药加大支持力度。事实上，在2023年，全国药物经济学专家做过一次大规模的系统问卷调查，根据基于此调查发表在《ValueinHealth》的论文，药物经济学专家们对促进医药创新给出了更为积极的支持意见。
《瞭望东方周刊》：创新药发展为何重要？
刘国恩：近年来，国家强调创新驱动发展。环顾全球，各国在研发创新的投入上，医药产业的研发投入几乎一直高居榜首，根据美国500强的股市数据，医药投资的回报也显著优于其他行业的表现。因此，如果一个国家要走创新驱动发展道路，医药创新必然是引领整体研发投入的标杆产业。
当下，我们有理由思考如何更好支持医药创新，除了提升医保支付标准外，还可以探索其他方式，包括让未纳入医保的新药、医疗器械和医疗服务业能顺利进入医院系统，让一部分急需、自愿且有能力自费支付的病患得以使用。此举既不会对医保资金构成压力，又能满足部分特殊群体需求，还能间接惠及一般患者。因为这类自费患者减少使用医保药物，也可把更多的基本医保资源留给普通患者。此举也能在一定程度上提高研发企业的投资回报，更好促进持续的技术创新，进而可能更快惠及大众。
2024年12月17日，在青海省海南藏族自治州共和县中医院，医生高俊萍（右）在给患者做心电图（张龙/摄）
《瞭望东方周刊》：2016年，国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》提出，“坚持政府主导与调动社会、个人的积极性相结合”。个人行为对健康的影响有多大？
刘国恩：根据大量中外医学文献的证据，人们的健康水平其实在很大程度上掌握在自己手中。一般而言，决定个人健康水平的一半可归因于“外因”条件，包括遗传基因、生活环境以及医疗资源，另一半则取决于“内因”的健康生活方式，包括合理膳食、控烟少酒以及体育锻炼等能够自我主导的行为习惯。
新闻结尾
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