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亳州市(蒙城县、涡阳县、利辛县、谯城区)
衡阳市(雁峰区、常宁市、耒阳市、衡南县、衡山县、石鼓区、蒸湘区、祁东县、衡阳县、南岳区、珠晖区、衡东县)
仙桃市(神农架林区、天门市、潜江市)
雅安市(芦山县、荥经县、宝兴县、汉源县、天全县、石棉县、名山区、雨城区)
临沧市(耿马傣族佤族自治县、沧源佤族自治县、凤庆县、镇康县、云县、永德县、双江拉祜族佤族布朗族傣族自治县、临翔区)
长治市(平顺县、长子县、武乡县、潞城区、襄垣县、沁县、上党区、黎城县、沁源县、壶关县、屯留区、潞州区)
滁州市(凤阳县、琅琊区、全椒县、定远县、明光市、南谯区、来安县、天长市)
和田地区(洛浦县、策勒县、于田县、和田市、和田县、民丰县、皮山县、墨玉县)
贺州市(富川瑶族自治县、昭平县、钟山县、八步区、平桂区)
成都市(崇州市、金牛区、都江堰市、青白江区、蒲江县、大邑县、郫都区、彭州市、简阳市、武侯区、青羊区、金堂县、成华区、新津区、温江区、锦江区、龙泉驿区、双流区、新都区、邛崃市)
邢台市(襄都区、沙河市、内丘县、平乡县、隆尧县、柏乡县、临城县、清河县、南和区、威县、广宗县、南宫市、信都区、宁晋县、临西县、新河县、任泽区、巨鹿县)
绵阳市(平武县、涪城区、游仙区、北川羌族自治县、江油市、三台县、安州区、梓潼县、盐亭县)
酒泉市(阿克塞哈萨克族自治县、玉门市、敦煌市、瓜州县、肃北蒙古族自治县、肃州区、金塔县)
扬州市(高邮市、邗江区、仪征市、广陵区、宝应县、江都区)
鹰潭市(余江区、贵溪市、月湖区)
石家庄市(辛集市、长安区、桥西区、赞皇县、平山县、新乐市、深泽县、井陉矿区、鹿泉区、晋州市、赵县、新华区、井陉县、灵寿县、正定县、行唐县、藁城区、高邑县、无极县、栾城区、元氏县、裕华区)
阿里地区(改则县、噶尔县、普兰县、日土县、革吉县、措勤县、札达县)
绍兴市(柯桥区、上虞区、新昌县、诸暨市、嵊州市、越城区)
广元市(昭化区、利州区、青川县、苍溪县、剑阁县、朝天区、旺苍县)
宜宾市(兴文县、屏山县、翠屏区、南溪区、筠连县、珙县、长宁县、叙州区、江安县、高县)
保定市(高碑店市、徐水区、望都县、定州市、定兴县、满城区、曲阳县、清苑区、莲池区、竞秀区、蠡县、阜平县、安国市、涞源县、唐县、安新县、涿州市、博野县、高阳县、易县、雄县、顺平县、涞水县、容城县)
鸡西市(城子河区、密山市、梨树区、滴道区、虎林市、鸡东县、鸡冠区、麻山区、恒山区)
金华市(金东区、武义县、婺城区、东阳市、浦江县、兰溪市、义乌市、磐安县、永康市)
益阳市(南县、安化县、资阳区、赫山区、沅江市、桃江县)
香港特别行政区
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云浮市(罗定市、郁南县、新兴县、云安区、云城区)
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崇左市(天等县、宁明县、龙州县、扶绥县、江州区、大新县、凭祥市)
阜阳市(阜南县、太和县、颍东区、界首市、颍上县、临泉县、颍泉区、颍州区)
德阳市(什邡市、旌阳区、罗江区、广汉市、绵竹市、中江县)
晋城市(城区、沁水县、阳城县、泽州县、陵川县、高平市)
邯郸市(复兴区、涉县、临漳县、丛台区、邱县、大名县、峰峰矿区、武安市、鸡泽县、魏县、广平县、曲周县、邯山区、磁县、成安县、馆陶县、肥乡区、永年区)
蚌埠市(淮上区、五河县、龙子湖区、禹会区、固镇县、蚌山区、怀远县)
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北海市(合浦县、铁山港区、银海区、海城区)
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保山市(龙陵县、施甸县、隆阳区、腾冲市、昌宁县)
那曲市(尼玛县、索县、安多县、比如县、巴青县、双湖县、聂荣县、色尼区、嘉黎县、申扎县、班戈县)
荆州市(洪湖市、沙市区、公安县、石首市、松滋市、江陵县、监利市、荆州区)
梧州市(龙圩区、藤县、万秀区、岑溪市、蒙山县、长洲区、苍梧县)
阳江市(阳东区、阳西县、阳春市、江城区)
池州市(东至县、青阳县、贵池区、石台县)
哈密市(巴里坤哈萨克自治县、伊州区、伊吾县)
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天水市(秦安县、清水县、麦积区、武山县、秦州区、张家川回族自治县、甘谷县)
本溪市(本溪满族自治县、明山区、平山区、桓仁满族自治县、溪湖区、南芬区)
榆林市(神木市、府谷县、米脂县、吴堡县、佳县、靖边县、绥德县、榆阳区、横山区、子洲县、清涧县、定边县)
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濮阳市(南乐县、清丰县、台前县、华龙区、濮阳县、范县)
玉树藏族自治州(玉树市、曲麻莱县、杂多县、称多县、囊谦县、治多县)
徐州市(泉山区、新沂市、云龙区、贾汪区、鼓楼区、邳州市、沛县、铜山区、睢宁县、丰县)
贵港市(覃塘区、桂平市、平南县、港南区、港北区)
漯河市(郾城区、舞阳县、源汇区、召陵区、临颍县)
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锦州市(义县、凌海市、凌河区、太和区、黑山县、古塔区、北镇市)
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六安市(裕安区、叶集区、金寨县、霍邱县、金安区、霍山县、舒城县)
泉州市(南安市、鲤城区、晋江市、永春县、安溪县、金门县、德化县、惠安县、泉港区、丰泽区、石狮市、洛江区)
吉林市(船营区、舒兰市、永吉县、桦甸市、丰满区、龙潭区、蛟河市、磐石市、昌邑区)
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虚构或夸大工伤事故以骗取高额赔付、用同一工伤事故向多家保险公司重复索赔……
员工受伤单位反获利，雇主责任险岂能沦为“摇钱树”？
阅读提示
一段时间以来，雇主责任险成为保险欺诈的“重灾区”。一些不法分子利用保险公司承保审核、理赔调查等环节的漏洞，采用多种手段进行骗保。专家建议，应加快构建保险行业信息共享平台，实现全行业联防联控；同时提醒劳动者切忌为了蝇头小利而主动参与骗保活动。
某起工伤事故中，劳动仲裁裁决企业应赔付受伤劳动者11.8万元，该公司却向保险公司申请理赔21.2万元——近日，江苏常州公布了一例涉雇主责任险保险诈骗案。随着案件调查的深入，涉及全国10个省市的20个犯罪团伙被挖出，涉嫌骗取保险理赔金共4800多万元。
一段时间以来，雇主责任险成为保险欺诈的“重灾区”。在各地侦破的相关案件中，一些不法分子与用工企业、律师、鉴定机构以及医疗机构内部人员达成合谋，利用保险公司承保审核、理赔调查等环节的漏洞，采用多种手段进行骗保，使得雇主责任险成为其“摇钱树”。能从员工工伤事故中获利，企业还会重视生产安全吗？
骗保手段花样百出
作为一种商业保险，雇主责任险由雇主自愿投保，能够为其分担因雇员在工作过程中遭受意外伤害或患职业病而导致的经济赔偿责任，其赔付范围通常包括医疗费用、伤残/死亡赔偿金、误工费、诉讼费用等。
北京盈善律师事务所律师张清鑫告诉记者，这一险种设立的初衷是降低企业经营风险，同时也可与工伤保险互为补充，共同为劳动者保驾护航。
“从理赔流程上讲，员工发生事故伤害后，企业应依法对员工进行赔偿或与员工签订赔偿协议，方能凭借相关证据向保险公司申请理赔。”中国社会科学院法学研究所研究员王天玉向记者表示，传统模式下，雇主责任险的投保必须基于劳动关系，而随着用工模式日益多元，雇主责任险的适用范围逐渐向劳务关系拓展，市场对该险种的需求也水涨船高。
供需两旺的态势下，一些不法分子盯上了这块“肥肉”。上述常州的案件中，当事人张某在车间作业时不慎摔倒，经医院诊断为胫腓骨干骨折，随后被认定为工伤。两名保险中介人员伙同涉案企业诱骗张某签订“阴阳”工伤赔付协议，并制造虚假的高额赔付流水，使保险公司赔付金额远超企业实际赔付金额。同时，张某被要求在保险公司电话回访时，谎称已收到赔偿款项。
在近期公安部公布的一起金融犯罪典型案例中，以犯罪嫌疑人曲某为首的犯罪团伙，为部分高风险行业务工人员重复投保雇主责任险或团体意外险。被投保人发生人身伤害事故后，该犯罪团伙引导被投保人办理伤残鉴定，伪造赔付证明材料和垫付款资金流水，同时申报保险理赔。在理赔款到账后，通过各种理由诱骗、威胁被投保人，非法占有保险赔偿金。
“除了超额索赔、重复索赔，一些不法分子还直接虚构工伤事故，或将非工伤事故包装成工伤，伪造医疗就诊记录、司法鉴定报告、交通事故责任认定书等证明材料，以骗取保险赔偿。”张清鑫表示，近年来，针对雇主责任险的欺诈行为逐渐团伙化、专业化，手段越发隐蔽而复杂。
骗保得逞带来诸多不良影响
骗保行为何以频频得逞？记者采访发现，这与雇主责任险理赔环节多、链条长有关，同时也暴露出一些保险公司的风险防控机制不够健全。
“当前，部分保险公司在核保、理赔等环节存在漏洞。”王天玉告诉记者，一方面，有的保险公司为了争夺市场份额而降低投保门槛，核查手段较为单一；另一方面，如今很多保险公司开通了线上业务，企业异地投保雇主责任险成为趋势。保险公司和投保企业不在同一地区，这给核实事故情况带来难度，增加了理赔风险。
此外，王天玉表示，保险公司之间尚未建立有效的信息共享机制，一些不法分子便是瞅准这个空子，向多家保险公司重复投保雇主责任险，然后分别申请理赔、获取超额赔偿。
“雇主责任险的理赔需要经过定残、定责等多个程序，对第三方机构依赖程度较深，可能涉及医疗机构、伤残鉴定机构等多个主体，也就引入了更多不可控因素，容易被不法分子操控。”张清鑫分析称。
如果雇主责任险成为“敛财工具”，将带来一系列恶劣影响。张清鑫认为，大量骗保行为的存在扰乱了保险市场的正常秩序。对于保险公司来说，赔付率的异常升高会直接影响经营稳定性，甚至导致偿付能力不足。而为了维持经营，保险公司或将提高雇主责任险的保费费率，这等于让广大合法经营的用工企业为不法分子买单。
常州市公安局天宁分局经侦大队副大队长梁晨阳表示，在类似案件中，发生工伤事故非但没有造成企业损失，反而使其从中获利，一定程度上诱使企业经营者漠视生产安全，严重损害劳动者利益。
多方协力堵上规则漏洞
2024年8月实施的《反保险欺诈工作办法》明确，要建立“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”四位一体的工作体系。多位受访专家表示，推动雇主责任险回归多赢初衷，需要进一步堵上规则漏洞，也需要链条上各主体密切配合。
“不少雇主责任险骗保案件涉案金额较大，犯罪团伙跨区域作案，影响范围甚广。对此，监管部门应加大打击和惩戒力度，斩断背后的黑灰产链条，提高违法成本，并及时公布典型案例，实现查办一案、震慑一片的效果。”张清鑫说。
今年1月，金融监管总局相关负责人表示，将持续推动保险公司将反欺诈工作融入产品设计、承保、核保、核赔、挽损等各个环节，通过全流程、贯穿式的反欺诈工作提升核保理赔质效，切实保护消费者合法权益。
张清鑫建议保险公司，可以根据市场需求和风险状况，优化雇主责任险的产品条款和理赔流程，还可结合不同行业特点，开发个性化、差异化的保险产品。同时，建立健全风险评估和预警机制，在对欺诈行为的识别和防范中，引入大数据、人工智能等技术手段。
“保险公司之间亟须打破‘信息孤岛’。”王天玉认为，应加快构建保险行业信息共享平台，方便跨公司、跨地域的数据交换，从而遏制多头投保、重复索赔，实现全行业联防联控。
此外，王天玉建议，劳动者要增强法律意识和自我保护意识，切忌为了蝇头小利而参与骗保活动。倘若真的发生工伤事故并涉及雇主责任险的理赔，要注意留存证据，不签署空白协议，如实向保险公司反映情况，避免自身成为保险诈骗中的一环。
本报记者陈曦《工人日报》(2025年04月18日05版)新闻结尾
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