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牡丹江市(林口县、阳明区、绥芬河市、东宁市、海林市、穆棱市、宁安市、西安区、东安区、爱民区)
昆明市(东川区、富民县、安宁市、寻甸回族彝族自治县、官渡区、禄劝彝族苗族自治县、呈贡区、西山区、嵩明县、石林彝族自治县、宜良县、五华区、盘龙区、晋宁区)
新乡市(长垣市、卫滨区、获嘉县、辉县市、封丘县、红旗区、牧野区、卫辉市、新乡县、原阳县、凤泉区、延津县)
嘉兴市(海宁市、南湖区、秀洲区、桐乡市、平湖市、海盐县、嘉善县)
三亚市(天涯区、吉阳区、崖州区、海棠区)
常州市(新北区、天宁区、武进区、溧阳市、钟楼区、金坛区)
中卫市(中宁县、海原县、沙坡头区)
深圳市(盐田区、南山区、坪山区、光明区、罗湖区、龙岗区、龙华区、福田区、宝安区)
郑州市(巩义市、上街区、惠济区、新郑市、管城回族区、中牟县、荥阳市、登封市、金水区、二七区、中原区、新密市)
百色市(田东县、平果市、靖西市、乐业县、田林县、右江区、德保县、西林县、隆林各族自治县、田阳区、凌云县、那坡县)
咸阳市(彬州市、泾阳县、三原县、渭城区、长武县、杨陵区、永寿县、乾县、秦都区、礼泉县、旬邑县、淳化县、武功县、兴平市)
铁岭市(铁岭县、银州区、昌图县、开原市、西丰县、调兵山市、清河区)
庆阳市(正宁县、环县、庆城县、合水县、华池县、宁县、西峰区、镇原县)
昭通市(镇雄县、绥江县、水富市、巧家县、彝良县、威信县、昭阳区、鲁甸县、大关县、永善县、盐津县)
宜昌市(宜都市、点军区、猇亭区、夷陵区、兴山县、西陵区、长阳土家族自治县、秭归县、五峰土家族自治县、伍家岗区、枝江市、远安县、当阳市)
林芝市(米林市、波密县、墨脱县、工布江达县、朗县、察隅县、巴宜区)
娄底市(冷水江市、双峰县、娄星区、新化县、涟源市)
阿克苏地区(温宿县、库车市、柯坪县、阿克苏市、阿瓦提县、沙雅县、拜城县、新和县、乌什县)
泉州市(德化县、丰泽区、惠安县、泉港区、洛江区、安溪县、南安市、永春县、鲤城区、晋江市、金门县、石狮市)
南宁市(马山县、良庆区、邕宁区、西乡塘区、横州市、兴宁区、上林县、青秀区、江南区、武鸣区、宾阳县、隆安县)
巴音郭楞蒙古自治州(博湖县、轮台县、且末县、焉耆回族自治县、库尔勒市、和硕县、若羌县、尉犁县、和静县)
武汉市(洪山区、江汉区、汉南区、新洲区、江夏区、江岸区、青山区、黄陂区、硚口区、武昌区、蔡甸区、东西湖区、汉阳区)
长沙市(雨花区、开福区、天心区、望城区、宁乡市、长沙县、浏阳市、岳麓区、芙蓉区)
毕节市(黔西市、大方县、赫章县、金沙县、织金县、威宁彝族回族苗族自治县、七星关区、纳雍县)
呼和浩特市(赛罕区、和林格尔县、回民区、托克托县、土默特左旗、武川县、玉泉区、新城区、清水河县)
丹东市(振安区、宽甸满族自治县、凤城市、振兴区、东港市、元宝区)
常德市(安乡县、临澧县、津市市、桃源县、武陵区、鼎城区、石门县、澧县、汉寿县)
北京市(朝阳区、西城区、通州区、昌平区、顺义区、东城区、大兴区、怀柔区、丰台区、房山区、密云区、海淀区、延庆区、石景山区、平谷区、门头沟区)
四平市(梨树县、双辽市、伊通满族自治县、铁西区、铁东区)
赤峰市(元宝山区、松山区、阿鲁科尔沁旗、红山区、宁城县、敖汉旗、喀喇沁旗、克什克腾旗、巴林右旗、巴林左旗、翁牛特旗、林西县)
那曲市(色尼区、尼玛县、安多县、申扎县、巴青县、嘉黎县、班戈县、索县、比如县、聂荣县、双湖县)
潮州市(湘桥区、饶平县、潮安区)
宁夏回族自治区
滨州市(滨城区、无棣县、邹平市、惠民县、博兴县、沾化区、阳信县)
海西蒙古族藏族自治州(乌兰县、格尔木市、德令哈市、都兰县、天峻县、茫崖市)
北海市(铁山港区、银海区、合浦县、海城区)
承德市(丰宁满族自治县、兴隆县、双桥区、平泉市、围场满族蒙古族自治县、宽城满族自治县、隆化县、鹰手营子矿区、双滦区、承德县、滦平县)
咸宁市(通山县、嘉鱼县、崇阳县、咸安区、赤壁市、通城县)
湛江市(麻章区、霞山区、吴川市、雷州市、廉江市、坡头区、徐闻县、赤坎区、遂溪县)
上海市(杨浦区、静安区、浦东新区、嘉定区、虹口区、宝山区、金山区、长宁区、黄浦区、青浦区、徐汇区、崇明区、普陀区、奉贤区、闵行区、松江区)
临汾市(浮山县、乡宁县、洪洞县、安泽县、隰县、霍州市、侯马市、曲沃县、汾西县、翼城县、古县、襄汾县、蒲县、永和县、大宁县、吉县、尧都区)
延边朝鲜族自治州(延吉市、珲春市、和龙市、图们市、安图县、龙井市、汪清县、敦化市)
曲靖市(陆良县、富源县、麒麟区、沾益区、宣威市、罗平县、马龙区、师宗县、会泽县)
商洛市(镇安县、商南县、柞水县、丹凤县、洛南县、商州区、山阳县)
德宏傣族景颇族自治州(瑞丽市、盈江县、芒市、梁河县、陇川县)
包头市(白云鄂博矿区、青山区、石拐区、昆都仑区、土默特右旗、东河区、九原区、固阳县、达尔罕茂明安联合旗)
崇左市(大新县、江州区、扶绥县、天等县、宁明县、龙州县、凭祥市)
云浮市(云城区、郁南县、云安区、新兴县、罗定市)
保定市(高阳县、博野县、易县、阜平县、顺平县、雄县、容城县、曲阳县、定兴县、定州市、安国市、竞秀区、蠡县、安新县、满城区、莲池区、涿州市、徐水区、唐县、望都县、涞水县、高碑店市、涞源县、清苑区)
青岛市(即墨区、平度市、市北区、市南区、莱西市、黄岛区、胶州市、城阳区、李沧区、崂山区)
株洲市(醴陵市、渌口区、石峰区、茶陵县、炎陵县、攸县、荷塘区、天元区、芦淞区)
淄博市(周村区、沂源县、高青县、桓台县、博山区、淄川区、临淄区、张店区)
东莞市
佳木斯市(同江市、汤原县、前进区、桦南县、桦川县、富锦市、抚远市、东风区、郊区、向阳区)
海北藏族自治州(门源回族自治县、祁连县、刚察县、海晏县)
文山壮族苗族自治州(砚山县、富宁县、麻栗坡县、西畴县、文山市、丘北县、广南县、马关县)
连云港市(灌南县、赣榆区、东海县、海州区、灌云县、连云区)
黄冈市(英山县、武穴市、浠水县、麻城市、罗田县、黄州区、团风县、黄梅县、蕲春县、红安县)
玉溪市(江川区、澄江市、红塔区、峨山彝族自治县、通海县、新平彝族傣族自治县、元江哈尼族彝族傣族自治县、易门县、华宁县)
吉安市(安福县、永丰县、吉水县、青原区、井冈山市、万安县、峡江县、吉安县、新干县、泰和县、遂川县、永新县、吉州区)
鸡西市(恒山区、麻山区、鸡冠区、鸡东县、城子河区、密山市、梨树区、滴道区、虎林市)
乌海市(海南区、乌达区、海勃湾区)
鹤岗市(向阳区、南山区、绥滨县、工农区、兴山区、东山区、兴安区、萝北县)
怀化市(鹤城区、沅陵县、中方县、溆浦县、靖州苗族侗族自治县、会同县、芷江侗族自治县、通道侗族自治县、麻阳苗族自治县、洪江市、辰溪县、新晃侗族自治县)
淮北市(烈山区、杜集区、相山区、濉溪县)
湘西土家族苗族自治州(永顺县、泸溪县、保靖县、吉首市、龙山县、古丈县、凤凰县、花垣县)
威海市(乳山市、文登区、荣成市、环翠区)
保山市(施甸县、昌宁县、龙陵县、腾冲市、隆阳区)
金华市(婺城区、磐安县、浦江县、义乌市、东阳市、金东区、兰溪市、武义县、永康市)
西双版纳傣族自治州(景洪市、勐腊县、勐海县)
平顶山市(鲁山县、汝州市、叶县、湛河区、卫东区、宝丰县、石龙区、舞钢市、新华区、郏县)
乌鲁木齐市(头屯河区、天山区、米东区、新市区、达坂城区、乌鲁木齐县、沙依巴克区、水磨沟区)
湘潭市(雨湖区、湘潭县、岳塘区、湘乡市、韶山市)
攀枝花市(米易县、仁和区、东区、盐边县、西区)
张掖市(高台县、民乐县、肃南裕固族自治县、甘州区、山丹县、临泽县)
金昌市(金川区、永昌县)
阿勒泰地区(哈巴河县、青河县、布尔津县、富蕴县、福海县、吉木乃县、阿勒泰市)
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吉林市(龙潭区、永吉县、船营区、昌邑区、蛟河市、桦甸市、丰满区、舒兰市、磐石市)
抚州市(金溪县、黎川县、东乡区、崇仁县、资溪县、乐安县、广昌县、南城县、南丰县、宜黄县、临川区)
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虚构或夸大工伤事故以骗取高额赔付、用同一工伤事故向多家保险公司重复索赔……
员工受伤单位反获利,雇主责任险岂能沦为“摇钱树”?
阅读提示
一段时间以来,雇主责任险成为保险欺诈的“重灾区”。一些不法分子利用保险公司承保审核、理赔调查等环节的漏洞,采用多种手段进行骗保。专家建议,应加快构建保险行业信息共享平台,实现全行业联防联控;同时提醒劳动者切忌为了蝇头小利而主动参与骗保活动。
某起工伤事故中,劳动仲裁裁决企业应赔付受伤劳动者11.8万元,该公司却向保险公司申请理赔21.2万元——近日,江苏常州公布了一例涉雇主责任险保险诈骗案。随着案件调查的深入,涉及全国10个省市的20个犯罪团伙被挖出,涉嫌骗取保险理赔金共4800多万元。
一段时间以来,雇主责任险成为保险欺诈的“重灾区”。在各地侦破的相关案件中,一些不法分子与用工企业、律师、鉴定机构以及医疗机构内部人员达成合谋,利用保险公司承保审核、理赔调查等环节的漏洞,采用多种手段进行骗保,使得雇主责任险成为其“摇钱树”。能从员工工伤事故中获利,企业还会重视生产安全吗?
骗保手段花样百出
作为一种商业保险,雇主责任险由雇主自愿投保,能够为其分担因雇员在工作过程中遭受意外伤害或患职业病而导致的经济赔偿责任,其赔付范围通常包括医疗费用、伤残/死亡赔偿金、误工费、诉讼费用等。
北京盈善律师事务所律师张清鑫告诉记者,这一险种设立的初衷是降低企业经营风险,同时也可与工伤保险互为补充,共同为劳动者保驾护航。
“从理赔流程上讲,员工发生事故伤害后,企业应依法对员工进行赔偿或与员工签订赔偿协议,方能凭借相关证据向保险公司申请理赔。”中国社会科学院法学研究所研究员王天玉向记者表示,传统模式下,雇主责任险的投保必须基于劳动关系,而随着用工模式日益多元,雇主责任险的适用范围逐渐向劳务关系拓展,市场对该险种的需求也水涨船高。
供需两旺的态势下,一些不法分子盯上了这块“肥肉”。上述常州的案件中,当事人张某在车间作业时不慎摔倒,经医院诊断为胫腓骨干骨折,随后被认定为工伤。两名保险中介人员伙同涉案企业诱骗张某签订“阴阳”工伤赔付协议,并制造虚假的高额赔付流水,使保险公司赔付金额远超企业实际赔付金额。同时,张某被要求在保险公司电话回访时,谎称已收到赔偿款项。
在近期公安部公布的一起金融犯罪典型案例中,以犯罪嫌疑人曲某为首的犯罪团伙,为部分高风险行业务工人员重复投保雇主责任险或团体意外险。被投保人发生人身伤害事故后,该犯罪团伙引导被投保人办理伤残鉴定,伪造赔付证明材料和垫付款资金流水,同时申报保险理赔。在理赔款到账后,通过各种理由诱骗、威胁被投保人,非法占有保险赔偿金。
“除了超额索赔、重复索赔,一些不法分子还直接虚构工伤事故,或将非工伤事故包装成工伤,伪造医疗就诊记录、司法鉴定报告、交通事故责任认定书等证明材料,以骗取保险赔偿。”张清鑫表示,近年来,针对雇主责任险的欺诈行为逐渐团伙化、专业化,手段越发隐蔽而复杂。
骗保得逞带来诸多不良影响
骗保行为何以频频得逞?记者采访发现,这与雇主责任险理赔环节多、链条长有关,同时也暴露出一些保险公司的风险防控机制不够健全。
“当前,部分保险公司在核保、理赔等环节存在漏洞。”王天玉告诉记者,一方面,有的保险公司为了争夺市场份额而降低投保门槛,核查手段较为单一;另一方面,如今很多保险公司开通了线上业务,企业异地投保雇主责任险成为趋势。保险公司和投保企业不在同一地区,这给核实事故情况带来难度,增加了理赔风险。
此外,王天玉表示,保险公司之间尚未建立有效的信息共享机制,一些不法分子便是瞅准这个空子,向多家保险公司重复投保雇主责任险,然后分别申请理赔、获取超额赔偿。
“雇主责任险的理赔需要经过定残、定责等多个程序,对第三方机构依赖程度较深,可能涉及医疗机构、伤残鉴定机构等多个主体,也就引入了更多不可控因素,容易被不法分子操控。”张清鑫分析称。
如果雇主责任险成为“敛财工具”,将带来一系列恶劣影响。张清鑫认为,大量骗保行为的存在扰乱了保险市场的正常秩序。对于保险公司来说,赔付率的异常升高会直接影响经营稳定性,甚至导致偿付能力不足。而为了维持经营,保险公司或将提高雇主责任险的保费费率,这等于让广大合法经营的用工企业为不法分子买单。
常州市公安局天宁分局经侦大队副大队长梁晨阳表示,在类似案件中,发生工伤事故非但没有造成企业损失,反而使其从中获利,一定程度上诱使企业经营者漠视生产安全,严重损害劳动者利益。
多方协力堵上规则漏洞
2024年8月实施的《反保险欺诈工作办法》明确,要建立“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”四位一体的工作体系。多位受访专家表示,推动雇主责任险回归多赢初衷,需要进一步堵上规则漏洞,也需要链条上各主体密切配合。
“不少雇主责任险骗保案件涉案金额较大,犯罪团伙跨区域作案,影响范围甚广。对此,监管部门应加大打击和惩戒力度,斩断背后的黑灰产链条,提高违法成本,并及时公布典型案例,实现查办一案、震慑一片的效果。”张清鑫说。
今年1月,金融监管总局相关负责人表示,将持续推动保险公司将反欺诈工作融入产品设计、承保、核保、核赔、挽损等各个环节,通过全流程、贯穿式的反欺诈工作提升核保理赔质效,切实保护消费者合法权益。
张清鑫建议保险公司,可以根据市场需求和风险状况,优化雇主责任险的产品条款和理赔流程,还可结合不同行业特点,开发个性化、差异化的保险产品。同时,建立健全风险评估和预警机制,在对欺诈行为的识别和防范中,引入大数据、人工智能等技术手段。
“保险公司之间亟须打破‘信息孤岛’。”王天玉认为,应加快构建保险行业信息共享平台,方便跨公司、跨地域的数据交换,从而遏制多头投保、重复索赔,实现全行业联防联控。
此外,王天玉建议,劳动者要增强法律意识和自我保护意识,切忌为了蝇头小利而参与骗保活动。倘若真的发生工伤事故并涉及雇主责任险的理赔,要注意留存证据,不签署空白协议,如实向保险公司反映情况,避免自身成为保险诈骗中的一环。
本报记者陈曦《工人日报》(2025年04月18日05版)
新闻结尾
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