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湘西土家族苗族自治州(泸溪县、吉首市、保靖县、永顺县、花垣县、凤凰县、古丈县、龙山县)
乌兰察布市(兴和县、四子王旗、察哈尔右翼前旗、凉城县、察哈尔右翼中旗、商都县、卓资县、察哈尔右翼后旗、集宁区、化德县、丰镇市)
临汾市(蒲县、古县、洪洞县、侯马市、永和县、襄汾县、曲沃县、安泽县、乡宁县、尧都区、霍州市、吉县、大宁县、翼城县、汾西县、浮山县、隰县)
珠海市(香洲区、金湾区、斗门区)
成都市(大邑县、都江堰市、新都区、成华区、龙泉驿区、双流区、青白江区、邛崃市、简阳市、崇州市、青羊区、新津区、郫都区、温江区、锦江区、蒲江县、彭州市、金牛区、金堂县、武侯区)
盘锦市(盘山县、双台子区、大洼区、兴隆台区)
湘潭市(湘乡市、雨湖区、韶山市、岳塘区、湘潭县)
江门市(开平市、台山市、蓬江区、江海区、鹤山市、恩平市、新会区)
贺州市(钟山县、八步区、平桂区、富川瑶族自治县、昭平县)
黔南布依族苗族自治州(惠水县、福泉市、都匀市、荔波县、独山县、瓮安县、三都水族自治县、罗甸县、平塘县、贵定县、龙里县、长顺县)
宜宾市(长宁县、南溪区、江安县、筠连县、兴文县、珙县、翠屏区、屏山县、叙州区、高县)
怀化市(新晃侗族自治县、沅陵县、麻阳苗族自治县、溆浦县、中方县、会同县、通道侗族自治县、洪江市、鹤城区、靖州苗族侗族自治县、芷江侗族自治县、辰溪县)
邵阳市(绥宁县、北塔区、双清区、新邵县、隆回县、城步苗族自治县、邵东市、洞口县、邵阳县、新宁县、大祥区、武冈市)
北海市(银海区、海城区、合浦县、铁山港区)
安康市(汉阴县、宁陕县、汉滨区、旬阳市、平利县、白河县、岚皋县、紫阳县、石泉县、镇坪县)
锦州市(凌海市、黑山县、太和区、古塔区、凌河区、北镇市、义县)
银川市(金凤区、西夏区、兴庆区、贺兰县、灵武市、永宁县)
淄博市(博山区、桓台县、淄川区、临淄区、高青县、沂源县、张店区、周村区)
通化市(二道江区、通化县、辉南县、梅河口市、东昌区、集安市、柳河县)
濮阳市(台前县、濮阳县、范县、清丰县、南乐县、华龙区)
钦州市(钦南区、钦北区、浦北县、灵山县)
黄南藏族自治州(同仁市、泽库县、河南蒙古族自治县、尖扎县)
乌海市(海勃湾区、海南区、乌达区)
焦作市(山阳区、博爱县、沁阳市、修武县、解放区、马村区、中站区、孟州市、温县、武陟县)
临沂市(兰陵县、郯城县、河东区、平邑县、沂水县、临沭县、沂南县、蒙阴县、兰山区、罗庄区、莒南县、费县)
商丘市(柘城县、民权县、虞城县、睢县、夏邑县、永城市、宁陵县、梁园区、睢阳区)
莆田市(荔城区、涵江区、秀屿区、仙游县、城厢区)
海口市(琼山区、秀英区、美兰区、龙华区)
晋中市(祁县、平遥县、左权县、和顺县、灵石县、榆次区、寿阳县、介休市、太谷区、昔阳县、榆社县)
大兴安岭地区(塔河县、呼玛县、漠河市)
大理白族自治州(巍山彝族回族自治县、云龙县、洱源县、南涧彝族自治县、弥渡县、漾濞彝族自治县、鹤庆县、宾川县、剑川县、大理市、永平县、祥云县)
迪庆藏族自治州(香格里拉市、维西傈僳族自治县、德钦县)
佛山市(禅城区、南海区、三水区、高明区、顺德区)
张掖市(民乐县、山丹县、高台县、甘州区、肃南裕固族自治县、临泽县)
合肥市(庐阳区、肥东县、巢湖市、包河区、肥西县、瑶海区、蜀山区、庐江县、长丰县)
重庆市(渝北区、黔江区、垫江县、荣昌区、涪陵区、巫溪县、忠县、丰都县、巫山县、江北区、梁平区、秀山土家族苗族自治县、巴南区、奉节县、石柱土家族自治县、江津区、万州区、渝中区、九龙坡区、城口县、长寿区、开州区、綦江区、合川区、铜梁区、璧山区、大足区、沙坪坝区、南川区、云阳县、南岸区、北碚区、大渡口区、永川区、武隆区、潼南区、彭水苗族土家族自治县、酉阳土家族苗族自治县)
新余市(渝水区、分宜县)
汕尾市(城区、陆丰市、海丰县、陆河县)
上饶市(横峰县、广信区、广丰区、万年县、婺源县、铅山县、信州区、鄱阳县、德兴市、弋阳县、余干县、玉山县)
自贡市(大安区、贡井区、自流井区、荣县、富顺县、沿滩区)
沧州市(泊头市、河间市、孟村回族自治县、新华区、运河区、南皮县、吴桥县、黄骅市、任丘市、青县、肃宁县、沧县、献县、东光县、海兴县、盐山县)
克拉玛依市(克拉玛依区、白碱滩区、独山子区、乌尔禾区)
杭州市(西湖区、临平区、上城区、滨江区、临安区、建德市、余杭区、钱塘区、富阳区、拱墅区、桐庐县、萧山区、淳安县)
厦门市(海沧区、湖里区、同安区、翔安区、思明区、集美区)
无锡市(江阴市、惠山区、新吴区、滨湖区、锡山区、梁溪区、宜兴市)
黄石市(西塞山区、阳新县、铁山区、下陆区、黄石港区、大冶市)
乌鲁木齐市(天山区、达坂城区、乌鲁木齐县、米东区、沙依巴克区、新市区、水磨沟区、头屯河区)
达州市(万源市、达川区、大竹县、通川区、宣汉县、开江县、渠县)
宁夏回族自治区
六盘水市(钟山区、六枝特区、水城区、盘州市)
内蒙古自治区
日照市(岚山区、五莲县、东港区、莒县)
泸州市(古蔺县、合江县、龙马潭区、纳溪区、江阳区、泸县、叙永县)
七台河市(茄子河区、新兴区、桃山区、勃利县)
兰州市(榆中县、七里河区、西固区、城关区、永登县、皋兰县、红古区、安宁区)
株洲市(荷塘区、攸县、天元区、茶陵县、渌口区、石峰区、炎陵县、芦淞区、醴陵市)
威海市(荣成市、乳山市、文登区、环翠区)
汕头市(潮阳区、金平区、龙湖区、南澳县、濠江区、潮南区、澄海区)
济宁市(任城区、梁山县、邹城市、兖州区、曲阜市、嘉祥县、泗水县、汶上县、金乡县、鱼台县、微山县)
黔西南布依族苗族自治州(贞丰县、晴隆县、兴仁市、望谟县、册亨县、安龙县、兴义市、普安县)
黄山市(休宁县、黟县、歙县、徽州区、黄山区、祁门县、屯溪区)
抚顺市(新抚区、东洲区、顺城区、望花区、新宾满族自治县、清原满族自治县、抚顺县)
营口市(老边区、盖州市、站前区、鲅鱼圈区、西市区、大石桥市)
包头市(白云鄂博矿区、青山区、固阳县、石拐区、土默特右旗、昆都仑区、达尔罕茂明安联合旗、九原区、东河区)
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肇庆市(高要区、德庆县、广宁县、端州区、鼎湖区、四会市、封开县、怀集县)
巴彦淖尔市(临河区、乌拉特后旗、磴口县、五原县、杭锦后旗、乌拉特中旗、乌拉特前旗)
北京市(密云区、西城区、丰台区、平谷区、昌平区、东城区、通州区、海淀区、石景山区、大兴区、门头沟区、怀柔区、朝阳区、房山区、延庆区、顺义区)
铁岭市(清河区、开原市、昌图县、调兵山市、银州区、西丰县、铁岭县)
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朔州市(右玉县、朔城区、怀仁市、应县、平鲁区、山阴县)
咸阳市(礼泉县、三原县、秦都区、兴平市、永寿县、渭城区、淳化县、武功县、彬州市、泾阳县、乾县、旬邑县、杨陵区、长武县)
泰州市(兴化市、高港区、姜堰区、海陵区、泰兴市、靖江市)
虚构或夸大工伤事故以骗取高额赔付、用同一工伤事故向多家保险公司重复索赔……
员工受伤单位反获利，雇主责任险岂能沦为“摇钱树”？
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一段时间以来，雇主责任险成为保险欺诈的“重灾区”。一些不法分子利用保险公司承保审核、理赔调查等环节的漏洞，采用多种手段进行骗保。专家建议，应加快构建保险行业信息共享平台，实现全行业联防联控；同时提醒劳动者切忌为了蝇头小利而主动参与骗保活动。
某起工伤事故中，劳动仲裁裁决企业应赔付受伤劳动者11.8万元，该公司却向保险公司申请理赔21.2万元——近日，江苏常州公布了一例涉雇主责任险保险诈骗案。随着案件调查的深入，涉及全国10个省市的20个犯罪团伙被挖出，涉嫌骗取保险理赔金共4800多万元。
一段时间以来，雇主责任险成为保险欺诈的“重灾区”。在各地侦破的相关案件中，一些不法分子与用工企业、律师、鉴定机构以及医疗机构内部人员达成合谋，利用保险公司承保审核、理赔调查等环节的漏洞，采用多种手段进行骗保，使得雇主责任险成为其“摇钱树”。能从员工工伤事故中获利，企业还会重视生产安全吗？
骗保手段花样百出
作为一种商业保险，雇主责任险由雇主自愿投保，能够为其分担因雇员在工作过程中遭受意外伤害或患职业病而导致的经济赔偿责任，其赔付范围通常包括医疗费用、伤残/死亡赔偿金、误工费、诉讼费用等。
北京盈善律师事务所律师张清鑫告诉记者，这一险种设立的初衷是降低企业经营风险，同时也可与工伤保险互为补充，共同为劳动者保驾护航。
“从理赔流程上讲，员工发生事故伤害后，企业应依法对员工进行赔偿或与员工签订赔偿协议，方能凭借相关证据向保险公司申请理赔。”中国社会科学院法学研究所研究员王天玉向记者表示，传统模式下，雇主责任险的投保必须基于劳动关系，而随着用工模式日益多元，雇主责任险的适用范围逐渐向劳务关系拓展，市场对该险种的需求也水涨船高。
供需两旺的态势下，一些不法分子盯上了这块“肥肉”。上述常州的案件中，当事人张某在车间作业时不慎摔倒，经医院诊断为胫腓骨干骨折，随后被认定为工伤。两名保险中介人员伙同涉案企业诱骗张某签订“阴阳”工伤赔付协议，并制造虚假的高额赔付流水，使保险公司赔付金额远超企业实际赔付金额。同时，张某被要求在保险公司电话回访时，谎称已收到赔偿款项。
在近期公安部公布的一起金融犯罪典型案例中，以犯罪嫌疑人曲某为首的犯罪团伙，为部分高风险行业务工人员重复投保雇主责任险或团体意外险。被投保人发生人身伤害事故后，该犯罪团伙引导被投保人办理伤残鉴定，伪造赔付证明材料和垫付款资金流水，同时申报保险理赔。在理赔款到账后，通过各种理由诱骗、威胁被投保人，非法占有保险赔偿金。
“除了超额索赔、重复索赔，一些不法分子还直接虚构工伤事故，或将非工伤事故包装成工伤，伪造医疗就诊记录、司法鉴定报告、交通事故责任认定书等证明材料，以骗取保险赔偿。”张清鑫表示，近年来，针对雇主责任险的欺诈行为逐渐团伙化、专业化，手段越发隐蔽而复杂。
骗保得逞带来诸多不良影响
骗保行为何以频频得逞？记者采访发现，这与雇主责任险理赔环节多、链条长有关，同时也暴露出一些保险公司的风险防控机制不够健全。
“当前，部分保险公司在核保、理赔等环节存在漏洞。”王天玉告诉记者，一方面，有的保险公司为了争夺市场份额而降低投保门槛，核查手段较为单一；另一方面，如今很多保险公司开通了线上业务，企业异地投保雇主责任险成为趋势。保险公司和投保企业不在同一地区，这给核实事故情况带来难度，增加了理赔风险。
此外，王天玉表示，保险公司之间尚未建立有效的信息共享机制，一些不法分子便是瞅准这个空子，向多家保险公司重复投保雇主责任险，然后分别申请理赔、获取超额赔偿。
“雇主责任险的理赔需要经过定残、定责等多个程序，对第三方机构依赖程度较深，可能涉及医疗机构、伤残鉴定机构等多个主体，也就引入了更多不可控因素，容易被不法分子操控。”张清鑫分析称。
如果雇主责任险成为“敛财工具”，将带来一系列恶劣影响。张清鑫认为，大量骗保行为的存在扰乱了保险市场的正常秩序。对于保险公司来说，赔付率的异常升高会直接影响经营稳定性，甚至导致偿付能力不足。而为了维持经营，保险公司或将提高雇主责任险的保费费率，这等于让广大合法经营的用工企业为不法分子买单。
常州市公安局天宁分局经侦大队副大队长梁晨阳表示，在类似案件中，发生工伤事故非但没有造成企业损失，反而使其从中获利，一定程度上诱使企业经营者漠视生产安全，严重损害劳动者利益。
多方协力堵上规则漏洞
2024年8月实施的《反保险欺诈工作办法》明确，要建立“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”四位一体的工作体系。多位受访专家表示，推动雇主责任险回归多赢初衷，需要进一步堵上规则漏洞，也需要链条上各主体密切配合。
“不少雇主责任险骗保案件涉案金额较大，犯罪团伙跨区域作案，影响范围甚广。对此，监管部门应加大打击和惩戒力度，斩断背后的黑灰产链条，提高违法成本，并及时公布典型案例，实现查办一案、震慑一片的效果。”张清鑫说。
今年1月，金融监管总局相关负责人表示，将持续推动保险公司将反欺诈工作融入产品设计、承保、核保、核赔、挽损等各个环节，通过全流程、贯穿式的反欺诈工作提升核保理赔质效，切实保护消费者合法权益。
张清鑫建议保险公司，可以根据市场需求和风险状况，优化雇主责任险的产品条款和理赔流程，还可结合不同行业特点，开发个性化、差异化的保险产品。同时，建立健全风险评估和预警机制，在对欺诈行为的识别和防范中，引入大数据、人工智能等技术手段。
“保险公司之间亟须打破‘信息孤岛’。”王天玉认为，应加快构建保险行业信息共享平台，方便跨公司、跨地域的数据交换，从而遏制多头投保、重复索赔，实现全行业联防联控。
此外，王天玉建议，劳动者要增强法律意识和自我保护意识，切忌为了蝇头小利而参与骗保活动。倘若真的发生工伤事故并涉及雇主责任险的理赔，要注意留存证据，不签署空白协议，如实向保险公司反映情况，避免自身成为保险诈骗中的一环。
本报记者陈曦《工人日报》(2025年04月18日05版)
新闻结尾
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