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全国服务区域:
大连市(中山区、金州区、沙河口区、普兰店区、庄河市、旅顺口区、甘井子区、长海县、西岗区、瓦房店市)
来宾市(象州县、合山市、忻城县、兴宾区、武宣县、金秀瑶族自治县)
巴中市(南江县、平昌县、巴州区、通江县、恩阳区)
新乡市(封丘县、原阳县、牧野区、红旗区、获嘉县、新乡县、长垣市、辉县市、延津县、凤泉区、卫滨区、卫辉市)
哈尔滨市(松北区、巴彦县、通河县、五常市、宾县、双城区、道外区、延寿县、平房区、阿城区、道里区、呼兰区、依兰县、香坊区、方正县、南岗区、尚志市、木兰县)
徐州市(邳州市、泉山区、睢宁县、云龙区、鼓楼区、丰县、沛县、新沂市、铜山区、贾汪区)
常德市(武陵区、安乡县、津市市、临澧县、汉寿县、石门县、澧县、鼎城区、桃源县)
武汉市(青山区、江汉区、黄陂区、武昌区、硚口区、新洲区、洪山区、东西湖区、江岸区、蔡甸区、汉阳区、江夏区、汉南区)
荆州市(监利市、沙市区、松滋市、石首市、江陵县、洪湖市、公安县、荆州区)
平顶山市(湛河区、新华区、郏县、石龙区、舞钢市、鲁山县、卫东区、汝州市、叶县、宝丰县)
葫芦岛市(建昌县、绥中县、兴城市、龙港区、南票区、连山区)
绍兴市(诸暨市、上虞区、新昌县、越城区、嵊州市、柯桥区)
雅安市(汉源县、雨城区、宝兴县、天全县、荥经县、芦山县、名山区、石棉县)
合肥市(庐江县、瑶海区、长丰县、巢湖市、蜀山区、庐阳区、肥东县、包河区、肥西县)
安康市(石泉县、汉阴县、汉滨区、岚皋县、紫阳县、旬阳市、平利县、镇坪县、白河县、宁陕县)
连云港市(连云区、东海县、灌云县、灌南县、赣榆区、海州区)
承德市(承德县、丰宁满族自治县、围场满族蒙古族自治县、滦平县、双滦区、宽城满族自治县、兴隆县、平泉市、隆化县、鹰手营子矿区、双桥区)
秦皇岛市(青龙满族自治县、抚宁区、北戴河区、昌黎县、海港区、卢龙县、山海关区)
文山壮族苗族自治州(西畴县、丘北县、马关县、砚山县、麻栗坡县、富宁县、广南县、文山市)
石嘴山市(惠农区、大武口区、平罗县)
那曲市(嘉黎县、班戈县、申扎县、色尼区、巴青县、聂荣县、安多县、索县、比如县、双湖县、尼玛县)
枣庄市(滕州市、台儿庄区、峄城区、山亭区、薛城区、市中区)
玉林市(兴业县、福绵区、陆川县、容县、玉州区、北流市、博白县)
林芝市(察隅县、工布江达县、米林市、朗县、墨脱县、巴宜区、波密县)
澳门特别行政区
永州市(东安县、零陵区、江永县、双牌县、祁阳市、道县、宁远县、蓝山县、江华瑶族自治县、冷水滩区、新田县)
三亚市(天涯区、崖州区、吉阳区、海棠区)
周口市(川汇区、鹿邑县、商水县、沈丘县、太康县、淮阳区、西华县、扶沟县、郸城县、项城市)
佳木斯市(东风区、同江市、富锦市、桦南县、汤原县、抚远市、郊区、前进区、向阳区、桦川县)
鹤岗市(绥滨县、工农区、东山区、萝北县、南山区、兴山区、向阳区、兴安区)
锦州市(凌海市、太和区、黑山县、古塔区、凌河区、义县、北镇市)
呼和浩特市(新城区、玉泉区、和林格尔县、托克托县、赛罕区、清水河县、武川县、土默特左旗、回民区)
抚州市(广昌县、东乡区、金溪县、临川区、崇仁县、南城县、黎川县、乐安县、宜黄县、南丰县、资溪县)
齐齐哈尔市(碾子山区、昂昂溪区、克山县、龙江县、铁锋区、富裕县、讷河市、梅里斯达斡尔族区、龙沙区、富拉尔基区、建华区、依安县、拜泉县、泰来县、甘南县、克东县)
昆明市(五华区、嵩明县、西山区、盘龙区、富民县、寻甸回族彝族自治县、宜良县、晋宁区、安宁市、禄劝彝族苗族自治县、呈贡区、官渡区、东川区、石林彝族自治县)
牡丹江市(阳明区、宁安市、林口县、爱民区、东宁市、东安区、海林市、西安区、穆棱市、绥芬河市)
益阳市(桃江县、赫山区、资阳区、安化县、南县、沅江市)
贺州市(昭平县、平桂区、富川瑶族自治县、八步区、钟山县)
宜昌市(宜都市、兴山县、点军区、长阳土家族自治县、远安县、猇亭区、西陵区、夷陵区、枝江市、当阳市、伍家岗区、秭归县、五峰土家族自治县)
焦作市(马村区、温县、解放区、孟州市、山阳区、沁阳市、武陟县、修武县、中站区、博爱县)
鸡西市(城子河区、麻山区、梨树区、恒山区、鸡冠区、滴道区、鸡东县、虎林市、密山市)
贵阳市(乌当区、开阳县、南明区、修文县、花溪区、息烽县、白云区、清镇市、观山湖区、云岩区)
扬州市(仪征市、宝应县、江都区、邗江区、广陵区、高邮市)
商丘市(柘城县、虞城县、宁陵县、民权县、夏邑县、睢县、永城市、梁园区、睢阳区)
内江市(威远县、市中区、东兴区、隆昌市、资中县)
拉萨市(曲水县、城关区、林周县、堆龙德庆区、墨竹工卡县、当雄县、达孜区、尼木县)
崇左市(凭祥市、大新县、天等县、宁明县、江州区、扶绥县、龙州县)
宿迁市(泗洪县、泗阳县、沭阳县、宿豫区、宿城区)
新疆维吾尔自治区
长春市(二道区、朝阳区、南关区、榆树市、九台区、农安县、双阳区、绿园区、宽城区、公主岭市、德惠市)
塔城地区(塔城市、托里县、和布克赛尔蒙古自治县、额敏县、裕民县、乌苏市、沙湾市)
九江市(濂溪区、瑞昌市、共青城市、湖口县、都昌县、彭泽县、武宁县、庐山市、浔阳区、柴桑区、德安县、修水县、永修县)
孝感市(大悟县、孝昌县、云梦县、应城市、安陆市、孝南区、汉川市)
岳阳市(临湘市、湘阴县、岳阳楼区、君山区、云溪区、岳阳县、汨罗市、平江县、华容县)
锡林郭勒盟(二连浩特市、阿巴嘎旗、多伦县、正蓝旗、东乌珠穆沁旗、苏尼特右旗、苏尼特左旗、正镶白旗、太仆寺旗、西乌珠穆沁旗、锡林浩特市、镶黄旗)
达州市(通川区、达川区、万源市、大竹县、渠县、开江县、宣汉县)
聊城市(高唐县、冠县、阳谷县、东昌府区、莘县、茌平区、临清市、东阿县)
濮阳市(华龙区、南乐县、范县、台前县、濮阳县、清丰县)
衡阳市(石鼓区、衡南县、南岳区、雁峰区、衡阳县、蒸湘区、常宁市、衡东县、耒阳市、衡山县、祁东县、珠晖区)
泸州市(叙永县、泸县、古蔺县、纳溪区、江阳区、合江县、龙马潭区)
随州市(随县、曾都区、广水市)
湘潭市(岳塘区、湘乡市、湘潭县、雨湖区、韶山市)
惠州市(龙门县、惠阳区、惠城区、惠东县、博罗县)
六安市(叶集区、霍山县、金安区、舒城县、金寨县、裕安区、霍邱县)
新余市(渝水区、分宜县)
白城市(镇赉县、洮南市、通榆县、大安市、洮北区)
日喀则市(聂拉木县、吉隆县、昂仁县、仲巴县、南木林县、江孜县、仁布县、岗巴县、拉孜县、定结县、萨嘎县、桑珠孜区、白朗县、定日县、萨迦县、康马县、亚东县、谢通门县)
甘南藏族自治州(夏河县、迭部县、碌曲县、临潭县、合作市、玛曲县、卓尼县、舟曲县)
仙桃市(神农架林区、潜江市、天门市)
昭通市(昭阳区、彝良县、威信县、永善县、绥江县、镇雄县、鲁甸县、大关县、水富市、盐津县、巧家县)
唐山市(乐亭县、滦州市、曹妃甸区、开平区、滦南县、古冶区、丰南区、路南区、迁安市、迁西县、丰润区、路北区、玉田县、遵化市)
龙岩市(新罗区、长汀县、永定区、武平县、漳平市、上杭县、连城县)
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一段时间以来,雇主责任险成为保险欺诈的“重灾区”。一些不法分子利用保险公司承保审核、理赔调查等环节的漏洞,采用多种手段进行骗保。专家建议,应加快构建保险行业信息共享平台,实现全行业联防联控;同时提醒劳动者切忌为了蝇头小利而主动参与骗保活动。
某起工伤事故中,劳动仲裁裁决企业应赔付受伤劳动者11.8万元,该公司却向保险公司申请理赔21.2万元——近日,江苏常州公布了一例涉雇主责任险保险诈骗案。随着案件调查的深入,涉及全国10个省市的20个犯罪团伙被挖出,涉嫌骗取保险理赔金共4800多万元。
一段时间以来,雇主责任险成为保险欺诈的“重灾区”。在各地侦破的相关案件中,一些不法分子与用工企业、律师、鉴定机构以及医疗机构内部人员达成合谋,利用保险公司承保审核、理赔调查等环节的漏洞,采用多种手段进行骗保,使得雇主责任险成为其“摇钱树”。能从员工工伤事故中获利,企业还会重视生产安全吗?
骗保手段花样百出
作为一种商业保险,雇主责任险由雇主自愿投保,能够为其分担因雇员在工作过程中遭受意外伤害或患职业病而导致的经济赔偿责任,其赔付范围通常包括医疗费用、伤残/死亡赔偿金、误工费、诉讼费用等。
北京盈善律师事务所律师张清鑫告诉记者,这一险种设立的初衷是降低企业经营风险,同时也可与工伤保险互为补充,共同为劳动者保驾护航。
“从理赔流程上讲,员工发生事故伤害后,企业应依法对员工进行赔偿或与员工签订赔偿协议,方能凭借相关证据向保险公司申请理赔。”中国社会科学院法学研究所研究员王天玉向记者表示,传统模式下,雇主责任险的投保必须基于劳动关系,而随着用工模式日益多元,雇主责任险的适用范围逐渐向劳务关系拓展,市场对该险种的需求也水涨船高。
供需两旺的态势下,一些不法分子盯上了这块“肥肉”。上述常州的案件中,当事人张某在车间作业时不慎摔倒,经医院诊断为胫腓骨干骨折,随后被认定为工伤。两名保险中介人员伙同涉案企业诱骗张某签订“阴阳”工伤赔付协议,并制造虚假的高额赔付流水,使保险公司赔付金额远超企业实际赔付金额。同时,张某被要求在保险公司电话回访时,谎称已收到赔偿款项。
在近期公安部公布的一起金融犯罪典型案例中,以犯罪嫌疑人曲某为首的犯罪团伙,为部分高风险行业务工人员重复投保雇主责任险或团体意外险。被投保人发生人身伤害事故后,该犯罪团伙引导被投保人办理伤残鉴定,伪造赔付证明材料和垫付款资金流水,同时申报保险理赔。在理赔款到账后,通过各种理由诱骗、威胁被投保人,非法占有保险赔偿金。
“除了超额索赔、重复索赔,一些不法分子还直接虚构工伤事故,或将非工伤事故包装成工伤,伪造医疗就诊记录、司法鉴定报告、交通事故责任认定书等证明材料,以骗取保险赔偿。”张清鑫表示,近年来,针对雇主责任险的欺诈行为逐渐团伙化、专业化,手段越发隐蔽而复杂。
骗保得逞带来诸多不良影响
骗保行为何以频频得逞?记者采访发现,这与雇主责任险理赔环节多、链条长有关,同时也暴露出一些保险公司的风险防控机制不够健全。
“当前,部分保险公司在核保、理赔等环节存在漏洞。”王天玉告诉记者,一方面,有的保险公司为了争夺市场份额而降低投保门槛,核查手段较为单一;另一方面,如今很多保险公司开通了线上业务,企业异地投保雇主责任险成为趋势。保险公司和投保企业不在同一地区,这给核实事故情况带来难度,增加了理赔风险。
此外,王天玉表示,保险公司之间尚未建立有效的信息共享机制,一些不法分子便是瞅准这个空子,向多家保险公司重复投保雇主责任险,然后分别申请理赔、获取超额赔偿。
“雇主责任险的理赔需要经过定残、定责等多个程序,对第三方机构依赖程度较深,可能涉及医疗机构、伤残鉴定机构等多个主体,也就引入了更多不可控因素,容易被不法分子操控。”张清鑫分析称。
如果雇主责任险成为“敛财工具”,将带来一系列恶劣影响。张清鑫认为,大量骗保行为的存在扰乱了保险市场的正常秩序。对于保险公司来说,赔付率的异常升高会直接影响经营稳定性,甚至导致偿付能力不足。而为了维持经营,保险公司或将提高雇主责任险的保费费率,这等于让广大合法经营的用工企业为不法分子买单。
常州市公安局天宁分局经侦大队副大队长梁晨阳表示,在类似案件中,发生工伤事故非但没有造成企业损失,反而使其从中获利,一定程度上诱使企业经营者漠视生产安全,严重损害劳动者利益。
多方协力堵上规则漏洞
2024年8月实施的《反保险欺诈工作办法》明确,要建立“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”四位一体的工作体系。多位受访专家表示,推动雇主责任险回归多赢初衷,需要进一步堵上规则漏洞,也需要链条上各主体密切配合。
“不少雇主责任险骗保案件涉案金额较大,犯罪团伙跨区域作案,影响范围甚广。对此,监管部门应加大打击和惩戒力度,斩断背后的黑灰产链条,提高违法成本,并及时公布典型案例,实现查办一案、震慑一片的效果。”张清鑫说。
今年1月,金融监管总局相关负责人表示,将持续推动保险公司将反欺诈工作融入产品设计、承保、核保、核赔、挽损等各个环节,通过全流程、贯穿式的反欺诈工作提升核保理赔质效,切实保护消费者合法权益。
张清鑫建议保险公司,可以根据市场需求和风险状况,优化雇主责任险的产品条款和理赔流程,还可结合不同行业特点,开发个性化、差异化的保险产品。同时,建立健全风险评估和预警机制,在对欺诈行为的识别和防范中,引入大数据、人工智能等技术手段。
“保险公司之间亟须打破‘信息孤岛’。”王天玉认为,应加快构建保险行业信息共享平台,方便跨公司、跨地域的数据交换,从而遏制多头投保、重复索赔,实现全行业联防联控。
此外,王天玉建议,劳动者要增强法律意识和自我保护意识,切忌为了蝇头小利而参与骗保活动。倘若真的发生工伤事故并涉及雇主责任险的理赔,要注意留存证据,不签署空白协议,如实向保险公司反映情况,避免自身成为保险诈骗中的一环。
本报记者陈曦《工人日报》(2025年04月18日05版)
新闻结尾
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