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泰安市(宁阳县、新泰市、泰山区、岱岳区、肥城市、东平县)
芜湖市(鸠江区、弋江区、湾沚区、无为市、繁昌区、镜湖区、南陵县)
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固原市(彭阳县、原州区、西吉县、隆德县、泾源县)
楚雄彝族自治州(武定县、牟定县、元谋县、姚安县、禄丰市、大姚县、楚雄市、永仁县、南华县、双柏县)
萍乡市(莲花县、湘东区、安源区、上栗县、芦溪县)
博尔塔拉蒙古自治州(温泉县、精河县、阿拉山口市、博乐市)
焦作市(中站区、沁阳市、山阳区、马村区、武陟县、孟州市、解放区、博爱县、温县、修武县)
天水市(清水县、张家川回族自治县、武山县、麦积区、秦安县、秦州区、甘谷县)
龙岩市(连城县、上杭县、漳平市、武平县、永定区、新罗区、长汀县)
淮安市(洪泽区、清江浦区、淮阴区、盱眙县、淮安区、金湖县、涟水县)
荆门市(沙洋县、京山市、东宝区、掇刀区、钟祥市)
淄博市(沂源县、淄川区、临淄区、张店区、桓台县、周村区、博山区、高青县)
南通市(海门区、通州区、如皋市、启东市、海安市、崇川区、如东县)
黄南藏族自治州(泽库县、尖扎县、同仁市、河南蒙古族自治县)
甘孜藏族自治州(新龙县、丹巴县、康定市、稻城县、理塘县、石渠县、乡城县、得荣县、巴塘县、泸定县、德格县、白玉县、炉霍县、甘孜县、雅江县、道孚县、九龙县、色达县)
佳木斯市(向阳区、汤原县、抚远市、同江市、前进区、富锦市、桦南县、东风区、郊区、桦川县)
铜陵市(义安区、枞阳县、铜官区、郊区)
无锡市(江阴市、梁溪区、新吴区、滨湖区、锡山区、宜兴市、惠山区)
雅安市(雨城区、荥经县、天全县、汉源县、宝兴县、名山区、石棉县、芦山县)
商洛市(镇安县、山阳县、丹凤县、商南县、柞水县、商州区、洛南县)
晋城市(城区、陵川县、泽州县、沁水县、高平市、阳城县)
南宁市(良庆区、武鸣区、青秀区、隆安县、马山县、兴宁区、西乡塘区、横州市、宾阳县、上林县、邕宁区、江南区)
郴州市(资兴市、桂阳县、北湖区、汝城县、临武县、安仁县、桂东县、永兴县、苏仙区、宜章县、嘉禾县)
临夏回族自治州(东乡族自治县、广河县、永靖县、和政县、临夏市、康乐县、临夏县、积石山保安族东乡族撒拉族自治县)
黄山市(歙县、黄山区、屯溪区、徽州区、黟县、休宁县、祁门县)
菏泽市(成武县、定陶区、郓城县、鄄城县、曹县、东明县、牡丹区、单县、巨野县)
保定市(定州市、容城县、唐县、清苑区、雄县、定兴县、望都县、安新县、曲阳县、安国市、高碑店市、满城区、涿州市、易县、阜平县、涞源县、高阳县、蠡县、莲池区、徐水区、涞水县、博野县、顺平县、竞秀区)
乌兰察布市(集宁区、商都县、兴和县、卓资县、察哈尔右翼前旗、察哈尔右翼后旗、四子王旗、丰镇市、凉城县、化德县、察哈尔右翼中旗)
娄底市(娄星区、新化县、涟源市、双峰县、冷水江市)
宁夏回族自治区
拉萨市(堆龙德庆区、当雄县、城关区、曲水县、尼木县、达孜区、墨竹工卡县、林周县)
东莞市
日喀则市(拉孜县、昂仁县、康马县、仲巴县、仁布县、聂拉木县、萨迦县、定结县、江孜县、亚东县、桑珠孜区、萨嘎县、定日县、南木林县、谢通门县、白朗县、岗巴县、吉隆县)
贵阳市(南明区、观山湖区、白云区、息烽县、云岩区、花溪区、修文县、开阳县、清镇市、乌当区)
阿勒泰地区(阿勒泰市、青河县、哈巴河县、福海县、布尔津县、吉木乃县、富蕴县)
兴安盟(乌兰浩特市、阿尔山市、科尔沁右翼中旗、扎赉特旗、科尔沁右翼前旗、突泉县)
仙桃市(神农架林区、潜江市、天门市)
揭阳市(揭东区、普宁市、榕城区、揭西县、惠来县)
白银市(靖远县、平川区、景泰县、会宁县、白银区)
金昌市(金川区、永昌县)
周口市(鹿邑县、太康县、郸城县、川汇区、商水县、项城市、扶沟县、沈丘县、西华县、淮阳区)
陇南市(礼县、西和县、徽县、文县、成县、康县、两当县、宕昌县、武都区)
广元市(青川县、利州区、朝天区、剑阁县、苍溪县、旺苍县、昭化区)
双鸭山市(四方台区、集贤县、友谊县、饶河县、岭东区、宝清县、宝山区、尖山区)
通辽市(开鲁县、科尔沁区、库伦旗、霍林郭勒市、奈曼旗、扎鲁特旗、科尔沁左翼中旗、科尔沁左翼后旗)
宿州市(泗县、砀山县、萧县、埇桥区、灵璧县)
德州市(禹城市、临邑县、夏津县、平原县、武城县、齐河县、陵城区、宁津县、德城区、乐陵市、庆云县)
太原市(小店区、尖草坪区、万柏林区、娄烦县、晋源区、迎泽区、古交市、杏花岭区、清徐县、阳曲县)
钦州市(钦北区、浦北县、灵山县、钦南区)
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德阳市(旌阳区、什邡市、中江县、绵竹市、罗江区、广汉市)
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林芝市(朗县、工布江达县、米林市、察隅县、巴宜区、墨脱县、波密县)
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虚构或夸大工伤事故以骗取高额赔付、用同一工伤事故向多家保险公司重复索赔……
员工受伤单位反获利，雇主责任险岂能沦为“摇钱树”？
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一段时间以来，雇主责任险成为保险欺诈的“重灾区”。一些不法分子利用保险公司承保审核、理赔调查等环节的漏洞，采用多种手段进行骗保。专家建议，应加快构建保险行业信息共享平台，实现全行业联防联控；同时提醒劳动者切忌为了蝇头小利而主动参与骗保活动。
某起工伤事故中，劳动仲裁裁决企业应赔付受伤劳动者11.8万元，该公司却向保险公司申请理赔21.2万元——近日，江苏常州公布了一例涉雇主责任险保险诈骗案。随着案件调查的深入，涉及全国10个省市的20个犯罪团伙被挖出，涉嫌骗取保险理赔金共4800多万元。
一段时间以来，雇主责任险成为保险欺诈的“重灾区”。在各地侦破的相关案件中，一些不法分子与用工企业、律师、鉴定机构以及医疗机构内部人员达成合谋，利用保险公司承保审核、理赔调查等环节的漏洞，采用多种手段进行骗保，使得雇主责任险成为其“摇钱树”。能从员工工伤事故中获利，企业还会重视生产安全吗？
骗保手段花样百出
作为一种商业保险，雇主责任险由雇主自愿投保，能够为其分担因雇员在工作过程中遭受意外伤害或患职业病而导致的经济赔偿责任，其赔付范围通常包括医疗费用、伤残/死亡赔偿金、误工费、诉讼费用等。
北京盈善律师事务所律师张清鑫告诉记者，这一险种设立的初衷是降低企业经营风险，同时也可与工伤保险互为补充，共同为劳动者保驾护航。
“从理赔流程上讲，员工发生事故伤害后，企业应依法对员工进行赔偿或与员工签订赔偿协议，方能凭借相关证据向保险公司申请理赔。”中国社会科学院法学研究所研究员王天玉向记者表示，传统模式下，雇主责任险的投保必须基于劳动关系，而随着用工模式日益多元，雇主责任险的适用范围逐渐向劳务关系拓展，市场对该险种的需求也水涨船高。
供需两旺的态势下，一些不法分子盯上了这块“肥肉”。上述常州的案件中，当事人张某在车间作业时不慎摔倒，经医院诊断为胫腓骨干骨折，随后被认定为工伤。两名保险中介人员伙同涉案企业诱骗张某签订“阴阳”工伤赔付协议，并制造虚假的高额赔付流水，使保险公司赔付金额远超企业实际赔付金额。同时，张某被要求在保险公司电话回访时，谎称已收到赔偿款项。
在近期公安部公布的一起金融犯罪典型案例中，以犯罪嫌疑人曲某为首的犯罪团伙，为部分高风险行业务工人员重复投保雇主责任险或团体意外险。被投保人发生人身伤害事故后，该犯罪团伙引导被投保人办理伤残鉴定，伪造赔付证明材料和垫付款资金流水，同时申报保险理赔。在理赔款到账后，通过各种理由诱骗、威胁被投保人，非法占有保险赔偿金。
“除了超额索赔、重复索赔，一些不法分子还直接虚构工伤事故，或将非工伤事故包装成工伤，伪造医疗就诊记录、司法鉴定报告、交通事故责任认定书等证明材料，以骗取保险赔偿。”张清鑫表示，近年来，针对雇主责任险的欺诈行为逐渐团伙化、专业化，手段越发隐蔽而复杂。
骗保得逞带来诸多不良影响
骗保行为何以频频得逞？记者采访发现，这与雇主责任险理赔环节多、链条长有关，同时也暴露出一些保险公司的风险防控机制不够健全。
“当前，部分保险公司在核保、理赔等环节存在漏洞。”王天玉告诉记者，一方面，有的保险公司为了争夺市场份额而降低投保门槛，核查手段较为单一；另一方面，如今很多保险公司开通了线上业务，企业异地投保雇主责任险成为趋势。保险公司和投保企业不在同一地区，这给核实事故情况带来难度，增加了理赔风险。
此外，王天玉表示，保险公司之间尚未建立有效的信息共享机制，一些不法分子便是瞅准这个空子，向多家保险公司重复投保雇主责任险，然后分别申请理赔、获取超额赔偿。
“雇主责任险的理赔需要经过定残、定责等多个程序，对第三方机构依赖程度较深，可能涉及医疗机构、伤残鉴定机构等多个主体，也就引入了更多不可控因素，容易被不法分子操控。”张清鑫分析称。
如果雇主责任险成为“敛财工具”，将带来一系列恶劣影响。张清鑫认为，大量骗保行为的存在扰乱了保险市场的正常秩序。对于保险公司来说，赔付率的异常升高会直接影响经营稳定性，甚至导致偿付能力不足。而为了维持经营，保险公司或将提高雇主责任险的保费费率，这等于让广大合法经营的用工企业为不法分子买单。
常州市公安局天宁分局经侦大队副大队长梁晨阳表示，在类似案件中，发生工伤事故非但没有造成企业损失，反而使其从中获利，一定程度上诱使企业经营者漠视生产安全，严重损害劳动者利益。
多方协力堵上规则漏洞
2024年8月实施的《反保险欺诈工作办法》明确，要建立“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”四位一体的工作体系。多位受访专家表示，推动雇主责任险回归多赢初衷，需要进一步堵上规则漏洞，也需要链条上各主体密切配合。
“不少雇主责任险骗保案件涉案金额较大，犯罪团伙跨区域作案，影响范围甚广。对此，监管部门应加大打击和惩戒力度，斩断背后的黑灰产链条，提高违法成本，并及时公布典型案例，实现查办一案、震慑一片的效果。”张清鑫说。
今年1月，金融监管总局相关负责人表示，将持续推动保险公司将反欺诈工作融入产品设计、承保、核保、核赔、挽损等各个环节，通过全流程、贯穿式的反欺诈工作提升核保理赔质效，切实保护消费者合法权益。
张清鑫建议保险公司，可以根据市场需求和风险状况，优化雇主责任险的产品条款和理赔流程，还可结合不同行业特点，开发个性化、差异化的保险产品。同时，建立健全风险评估和预警机制，在对欺诈行为的识别和防范中，引入大数据、人工智能等技术手段。
“保险公司之间亟须打破‘信息孤岛’。”王天玉认为，应加快构建保险行业信息共享平台，方便跨公司、跨地域的数据交换，从而遏制多头投保、重复索赔，实现全行业联防联控。
此外，王天玉建议，劳动者要增强法律意识和自我保护意识，切忌为了蝇头小利而参与骗保活动。倘若真的发生工伤事故并涉及雇主责任险的理赔，要注意留存证据，不签署空白协议，如实向保险公司反映情况，避免自身成为保险诈骗中的一环。
本报记者陈曦《工人日报》(2025年04月18日05版)
新闻结尾
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